朱吉祥 胡采霞 陳發(fā)軍 李貴福 羅望池 尤勁松 石 堯 馬朝暉 張佛明 朱文燕 古振云

(廣東省中醫(yī)院神經(jīng)三科,廣東 廣州 510120)

Wingspan支架是具有彈性、自膨、微導(dǎo)管輸送的鎳金屬支架,是第一個專為治療顱內(nèi)動脈狹窄(ICAD)設(shè)計(jì)的自膨支架。本文將本科收治的 12例Wingspan支架治療的大腦中動脈狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科 2009年 1月至 2011年 4月診治的大腦中動脈狹窄患者 12例,男 4例,女 8例,平均年齡 50歲,所有患者均接受 Wingspan支架治療。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)反復(fù)的短暫性腦缺血發(fā)作或非致殘性卒中,藥物治療無效。(2)血管造影證實(shí)的局限性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄,狹窄度 ＞50。(3)狹窄動脈供血區(qū)缺乏充足代償血流。(4)年齡＜80歲。

1.2 方法 患者術(shù)前行頭顱 MRI+DWI+MRA、經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)檢查,排除顱內(nèi)其他疾患,并根據(jù)情況行血管造影全面評價顱內(nèi)血管狀況。術(shù)前 3～5 d給予抗血小板藥物(波立維 75 mg/d+阿司匹林 100mg/d)。支架置入過程采用全麻,術(shù)中肝素化,術(shù)中持續(xù)給予鈣離子通道拮抗劑尼莫地平 4～6 ml/h,收縮壓控制在 160 mmHg,術(shù)后肝素不中和。所有患者經(jīng)皮穿刺后置 6F鞘,使用 6F導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲(長度 300 cm,0.014 Transcend floppy Boston scientific),用癥狀性顱內(nèi)血管狹窄試驗(yàn)(WASID)準(zhǔn)確測量狹窄程度和長度,在示蹤圖下小心將導(dǎo)絲穿過狹窄段并使其頭段進(jìn)入遠(yuǎn)端皮質(zhì)動脈,沿導(dǎo)絲將所選Gateway球囊輸送至狹窄段,擴(kuò)張球囊,一般標(biāo)準(zhǔn)壓力為 6 kPa。造影觀察血管即刻改善情況。選用 Wingspan(Boston cordis)覆蓋狹窄,術(shù)后造影復(fù)查即刻結(jié)果,殘留狹窄度由相同工作位測得。術(shù)后繼續(xù)服用抗血小板藥物,監(jiān)控血壓,防止過度灌注及灌注不足。

2 結(jié) 果

12例患者術(shù)后即刻血管造影狹窄程度明顯改善,從術(shù)前平均(75.4±10.9)%下降到(18.9±10.3)%。支架到位率100%,未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。見圖1。

圖1 大腦中動脈狹窄患者血管造影

3 討 論

大腦中動脈狹窄的患者發(fā)生腦卒中的比率較高,內(nèi)科保守治療常用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,用他汀類藥物防止粥樣斑塊形成加重。前者主要是防止血小板聚集血栓形成,后者主要是防止血管進(jìn)一步狹窄,是否能夠達(dá)到目的還不確定。血管內(nèi)支架已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外周血管顱外頸動脈的治療中,可以提高血管的長期再通性以及防止動脈夾層導(dǎo)致急性閉塞的危險。血管內(nèi)支架置入術(shù)治療癥狀性大腦中動脈狹窄能夠有效地改善腦血液供應(yīng),減輕神經(jīng)功能缺損癥狀。

Wingspan支架由鎳鈦合金制成,有專門設(shè)計(jì)的微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲輸送系統(tǒng),柔韌性好,特別適合球擴(kuò)支架難以到達(dá)的頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段和大腦中動脈狹窄。Hartmann等〔1〕對 45例內(nèi)科治療無效的高度頸內(nèi)動脈狹窄患者進(jìn)行了該支架置入術(shù),他們先用球囊預(yù)擴(kuò)張以足夠支架通過,然后置入Wingspan支架,手術(shù)成功率 100%。Henkes等〔2〕報(bào)道了 Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄,15例顱內(nèi)動脈狹窄術(shù)前狹窄率平均 72%,經(jīng)球囊成形后降低到 54%;支架均成功通過顱內(nèi)血管而到達(dá)狹窄處,置入支架后平均狹窄率為 38%。按照癥狀性動脈硬化病變支架治療研究(SSYLVIA)的標(biāo)準(zhǔn),顱內(nèi)動脈狹窄治療后狹窄率降低到 50%以下就算手術(shù)成功,顯然 Wingspan支架的手術(shù)成功率是令人滿意的。李建等〔3〕報(bào)道了 Wingspan支架治療有癥狀的大腦中動脈狹窄,置入成功率 100%,僅 1例在 30 d圍術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)腦梗死,無死亡。

本組 12例患者治療過程中,最大的體會行就是 Wingspan支架的順應(yīng)性。大腦中動脈與頸內(nèi)動脈末端有一定的成角,加之大部分合并動脈粥樣硬化比較嚴(yán)重,血管的順應(yīng)性較差,支架的通過對于手術(shù)的成功顯得尤為重要。傳統(tǒng)球擴(kuò)支架往往硬度較大,順應(yīng)性較差,在通過血管時容易撕裂血管及引起斑塊脫落,造成嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥,而Wingspan支架在設(shè)計(jì)上一定程度的克服了這些弊端。在手術(shù)過程中,作者發(fā)現(xiàn)此支架比其他支架容易到位,支架釋放過程中引起的血管牽拉現(xiàn)象較少,手術(shù)的安全性有較大提高,因而 12例患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。由此可見,Wingspan支架的應(yīng)用降低了手術(shù)難度,提高了手術(shù)的安全性,具有較大的應(yīng)用前景。

1 Hartmann M,Bose A,Berez S,et al.Wingspan stent in intracranial atherosclerotic disease〔J〕.Neuroradiology,2004;46:80.

2 Henkes H,Miloslavski E,Lowens S,et al.Treatment of intracranial atherosclerotic stenoses with ballon dilatation and self-expanding stem deployment(Wing span)〔J〕.Neuroradiology,2005;47(3):222-8.

3 李 健,趙振偉,高國棟,等 .Wingspan支架治療有癥狀的大腦中動脈狹窄初步經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008;11(4):25-7.