郝 倩 王 丹 劉海樂 胡曉英 (吉林大學第一醫(yī)院眼科,吉林 長春 130021)

淚道探通聯合淚道插管是單純性淚道阻塞性疾病的常規(guī)治療手段。硅膠淚道引流管由于采用環(huán)形淚道置管方法,具有柔軟光滑、固定方便、組織相容性好、留置時間長、插管無眼外暴露、方便術后護理等優(yōu)點,方便應用于老年淚道阻塞患者〔1〕。本文就相關臨床療效進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院 2009年 1月至 2010年 8月收治的老年淚道阻塞、狹窄患者(依據病史及淚道沖洗結果診斷),排除有膿性分泌物的淚囊炎患者,共 20例 27眼,其中男 6例 8眼,女14例 19眼,年齡 61～ 68〔平均(63.95±1.47)〕歲,病程 1個月 ～5年,平均 2.3年。鼻淚管阻塞 11例(15眼),上、下淚小管阻塞 1例(1眼),淚總管阻塞 2例(3眼),鼻淚管狹窄 6例(8眼)。

1.2 手術器械與材料 包括淚點擴張器、淚道探針、淚道沖洗針頭。山東正大福瑞達醫(yī)療器械公司生產的新型硅膠淚道引

流管,由兩端金屬探子及中間軟性硅膠管、一枚特制鉤針組成。硅膠管全長 36cm,直徑 1 mm,金屬探子是一種光滑的不銹鋼絲,長 12cm,直徑 0.8 mm,前端呈紡錘形,便于探通及鉤取,硅膠管及金屬探子均有韌性和彈性。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 術前在鼻腔及下鼻道填塞鹽酸羥甲唑啉(1 ml)、腎上腺素(1 ml)及鹽酸奧布卡因(1 ml)混合液棉片,奧布卡因行術眼表面麻醉。常規(guī)眼部及鼻腔內消毒,擴張器擴張上、下淚小點。選擇粗細合適的淚道探針從下或上淚小點插入,順淚道方向走行至阻塞或狹窄部位,探通至鼻淚管;探針留置 15 min,拔出探針,用生理鹽水行淚道沖洗,確認通暢。金屬探子先自下淚小點插入淚道,向下插入至鼻淚管開口處,右手持鉤針,沿下鼻道外側壁進入下鼻道,注意鉤子方向與鼻腔外側壁平行,進入深度約 4cm,然后轉動鉤針,右側鼻道內逆時針轉動 90°,左側鼻道內順時針轉動 90°,使鉤子垂直于探針,試著輕微活動鉤子。左手持探針末端,感覺到探針顫動,證明勾子已接觸到探針,試著右手向上提拉,左手向后退針,感覺到左右手的對抗,即松左手,右手即可將探針勾出鼻腔。同樣自上淚小點插入淚道探子,從鼻腔取出,剪斷探針末端,兩端硅膠管在鼻腔內打結,留置于鼻腔內。打結要牢固,防止結松開后引流管自鼻腔脫落。留置的硅膠管長度要適中,最好在鼻前庭能看到管末端,方便拔管。術后持續(xù)應用抗生素滴眼液,術后復診,隨訪至拔管后 1個月。

1.3.2 拔管方法 從內眥部剪斷硅膠管,如果在鼻前庭能看到硅膠管結或其末端,用鑷子將其下拉,即可從鼻腔同時拔出兩端引流管;如果在鼻前庭看不到管,可以收縮下鼻甲及下鼻道黏膜后,用鉤針勾取,進針方法同手術中,提拉鉤針時觀察內眥部管向鼻側移動,即可將管從鼻腔取出。

1.4 療效判定標準 治愈:患者溢淚癥狀消失,淚道沖洗通暢,無沖洗液反流;好轉:患者淚溢癥狀有所減輕,但未完全消失,淚道沖洗存在一定阻力,沖洗液部分流入鼻腔,部分反流;無效:患者溢淚癥狀未減輕,淚道沖洗不通暢〔2〕。

2 結 果

1例患者術后第 2天發(fā)現脫管,給予重新置管。20例 27眼成功置管 1～3個月,患者主訴舒適度佳,無眼紅、眼痛、異物感。淚道引流管長期固定良好(圖 1),未見眼瞼腫脹、分泌物增多、淚小點外翻等并發(fā)癥。根據阻塞程度決定拔管時間。術后 1個月拔管 4例 6眼,治愈 6眼;2個月拔管 10例 14眼,好轉 3眼,治愈 11眼;3個月拔管 6例 7眼,治愈 6眼,無效 1眼?？傆行?96.3%(19例 26眼),隨訪至拔管后 1個月無復發(fā)。

圖1 上下淚小點之間,箭頭指示置管在位

3 討 論

隨著對淚道疾病認識的不斷加深以及新材料新技術的出現,淚道疾病的治療方法多種多樣,包括淚囊鼻腔吻合術、淚道探通、插管法及激光淚道成形術等〔3〕。老年患者因其身體機能存在不同程度的衰退,各組織器官抗打擊能力降低,使得老年人手術風險升高。淚囊鼻腔吻合術雖成功率較高,但創(chuàng)傷大,具有術中容易出血、易遺留面部瘢痕、淚點可能移位、內眥韌帶損傷以及眼輪匝肌部分損傷等缺點〔4〕,手術失敗的主要原因是黏膜瓣瘢痕增生攣縮導致再次黏連〔5〕。激光成形術后易損傷淚道內的鱗狀上皮及上皮下結締組織,出現炎癥反應,局部黏連再次發(fā)生阻塞〔6〕。

對于老年患者,淚道插管術是淚道阻塞的簡單有效的治療方法。而環(huán)形置管由于舒適度高,容易固定,可長期留置而優(yōu)于傳統插管〔7〕。自 2009年以來我科采用淚道探通聯合硅膠淚道引流管環(huán)形淚道置管治療老年淚道疾病,療效滿意。根據淚道阻塞及狹窄程度選擇拔管時間,鼻淚管狹窄、不完全阻塞者 1個月拔管,輕中度鼻淚管阻塞 2個月拔管,淚小管、淚總管阻塞及嚴重鼻淚管阻塞 3個月拔管。拔管后隨訪 1個月,17例 23眼(85.2%)溢淚癥狀消失,2例 3眼(11.1%)溢淚癥狀減輕,有效率達 96.3%,高于王錦芳等 2000年報道的應用Nd;YAG激光治療老年淚道阻塞性疾病 86例 90眼的有效率(91.7%)〔8〕。分析原因是因為在適應證選擇時已經排除了伴有膿性分泌物的淚囊炎患者。淚道阻塞置管治療的效果主要與術前淚道阻塞程度有關,術前淚道阻塞程度越輕,治愈率越高;術前阻塞程度重,治愈率越低。1例患者置管 3個月治療無效,是否能夠通過進一步延長置管時間提高治愈率,需要進一步觀察。

硅膠淚道引流管環(huán)形置管與傳統淚道插管相比,其優(yōu)點在于:①置管經上下淚小點雙向插入,在眼部不露管,提高患者舒適度;②兩端打結于鼻腔內,固定方便,不易脫管;③置管將下淚小點向內上方向牽引,避免淚小點外翻。操作中注意以下幾點:①鼻腔內留管長度要適中,不超過鼻前庭,也不能太短,否則增加拔管難度。②收縮鼻黏膜防止出血:淚道引流管由探針引導插入鼻腔,增加了器械損傷鼻黏膜造成鼻腔出血的機會,一旦鼻腔內出現大量出血,會增加手術的難度,延長手術時間。③拔管方法:傳統淚道插管從淚小點向上拔出,而環(huán)形置管需要由鼻腔向下拔管。

1 柯 梅,葉 琳,金 晶 .硅膠環(huán)形淚道置管治療上淚道阻塞〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2001;23(4):470.

2 鄢秀菊,關成富.環(huán)形淚道內插管治療淚道阻塞〔J〕.眼科新進展,2002;22(5):349-50.

3 王春芳,程世明 .淚道插管治療淚道阻塞的進展〔J〕.河北醫(yī)藥,2006;28(10):980-1.

4 Tan AD,Rubin PA,Sutula FC,et al.Congenital nasolacrimal duct obstruction〔J〕.Int Ophthalmol Clin,2001;41(4):57-69.

5 Allen K,Berlin AJ.Dacryocystorhinostomy failure:association with nasolacrimal silicone intubation〔J〕.Ophthalmic Surg,1989;20(7):486-9.

6 吳 楠,劉 翔,劉 蘭,等 .影響激光淚道成形術相關因素分析〔J〕.激光雜志,2002;23(2):77-9.

7 吳欣怡,張軍和,申家泉,等.新型淚道引流裝置治療淚道狹窄及淚小管斷裂臨床分析〔J〕.中國實用眼科雜志,2005;23(6):620-3.

8 王錦芳,甘小平,任志新.Nd:YAG激光治療老年性淚道阻塞性疾病〔J〕.中國激光醫(yī)學雜志,2000;9(3):193.