李鳴華 趙理樂 尹 龍 (天津西青醫(yī)院,天津 300380)

多發(fā)動(dòng)脈瘤是臨床中較少遇到的一類動(dòng)脈瘤,約占到動(dòng)脈瘤破裂自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的 15% ～35%〔1,2〕,動(dòng)脈瘤的治療包括常規(guī)開顱夾閉和血管內(nèi)介入栓塞治療兩種,國(guó)內(nèi)一些單位對(duì)動(dòng)脈瘤的介入治療和手術(shù)治療進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示介入和手術(shù)治療均可行〔3〕。本文回顧性分析我院自 2005年以來共收治 14例多發(fā)動(dòng)脈瘤患者共 30枚動(dòng)脈瘤。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者共 14例,男 5例,女 9例,年齡 58～67〔平均(62±4.2)〕歲,術(shù)前病情按 Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí) 2例,Ⅱ級(jí) 6例,Ⅲ級(jí) 2例,Ⅳ級(jí) 3例,Ⅴ級(jí) 1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。均有明顯腦膜刺激征,一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 3例,不同程度偏癱 2例。

1.3 影像學(xué)檢查 均行急診頭顱CT檢查及數(shù)字減影血管造影(DSA)全腦血管造影檢查,CT見全部病例均有不同程度腦池積血,伴有腦內(nèi)血腫者 2例,伴有腦室血腫者 1例,伴有不同程度腦積水者 7例。動(dòng)脈瘤位于同側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 +同側(cè)后交通動(dòng)脈 4例,同側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉 3例,胼周動(dòng)脈 +大腦中動(dòng)脈分叉 +后交通動(dòng)脈1例,大腦中動(dòng)脈分叉 +后交通動(dòng)脈 1例,雙側(cè)后交通動(dòng)脈 5例。

1.4 治療 9例開顱夾閉病例均在發(fā)病 72 h內(nèi)手術(shù),除 1例胼周動(dòng)脈 +大腦中動(dòng)脈分叉 +后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采用前縱裂入路聯(lián)合翼點(diǎn)入路外,其余均采用額顳骨瓣開顱,經(jīng)側(cè)裂入路,所有病例均行瘤蒂夾閉,全部病例術(shù)中均未發(fā)生難以控制的出血,伴有腦內(nèi)血腫者,術(shù)中同時(shí)盡量清除動(dòng)脈瘤周圍的血塊及腦池內(nèi)積血。動(dòng)脈瘤夾閉后,用 3%罌粟堿浸過的棉片覆蓋載瘤動(dòng)脈 20min。5例介入栓塞病例在入院 48 h內(nèi)手術(shù),全麻滿意后,全身肝素化,分別將 6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段,選用 Essence(Cordis Neurovascular.Inc.,Miami,FL,USA)微導(dǎo)絲將 Prowler14(Cordis Neurovascular.Inc.,Miami,FL,USA)微導(dǎo)管小心送至瘤腔,推入 Microplex(Microvention,Aliso Viejo,Calif)可解脫彈簧圈致密栓塞。其中1例使用支架Cordis enterprise(Cordis Neurovascular.Inc.,Miami,FL,USA)輔助栓塞。見圖1。

2 結(jié) 果

術(shù)后痊愈恢復(fù)正常工作 11例(78.57%),輕殘 1例(7.14%),植物生存 1例(7.14%),死亡 1例(7.14%),術(shù)后復(fù)查 PSA,均證明瘤蒂夾閉滿意,動(dòng)脈瘤消失,術(shù)后腦積水 7例,均行 V-P分流術(shù)。見表 1。

表1 術(shù)前 Hunt-hess分級(jí)與手術(shù)結(jié)果(GOS)

圖1 雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤栓塞前后

3 討 論

本組所有病人均術(shù)前行股動(dòng)脈插管全腦血管造影,可以獲取盡可能全面的信息,并同時(shí)行三維重建,明確動(dòng)脈瘤的數(shù)量、大小、指向以及分葉情況,另外還應(yīng)重點(diǎn)了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系造影時(shí)間一般在入院即刻進(jìn)行,以盡早作出診斷。在診斷的同時(shí),臨床醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,選擇治療方式。

本組患者均為多發(fā)動(dòng)脈瘤,通常動(dòng)脈瘤位于同側(cè)的病例可以選擇一次開顱手術(shù)夾閉所有動(dòng)脈瘤。①開顱手術(shù)前首先判定責(zé)任動(dòng)脈瘤,可以根據(jù)頭 CT蛛網(wǎng)膜下腔出血分布以及造影中動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)予以預(yù)判;對(duì)于大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤,通常選擇開顱夾閉,有資料表明對(duì)于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者,開顱夾閉比介入栓塞更為安全〔4〕。②在夾閉動(dòng)脈瘤的具體先后次序上,通常首先夾閉責(zé)任動(dòng)脈瘤,但是由于動(dòng)脈瘤具體位置不同,也根據(jù)實(shí)際情況先處理動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤。本組中 1例大腦中動(dòng)脈分叉 +后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者是在暴露頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)便先夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤,盡管依據(jù)頭 CT以及術(shù)中情況肯定責(zé)任灶乃大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。術(shù)前應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤部位,以及出血情況進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì);1例胼周動(dòng)脈 +大腦中動(dòng)脈分叉 +后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者,采用發(fā)際內(nèi)雙額加單側(cè)額顳皮瓣,額部中線旁加翼點(diǎn)骨瓣開顱;1例大腦中動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤伴發(fā)側(cè)裂血腫患者采用標(biāo)準(zhǔn)額顳頂骨瓣開顱,術(shù)中腦腫脹明顯棄去骨瓣減壓。③夾閉過程中除了鏡下操作輕柔,多行銳性分離外,對(duì)于動(dòng)脈瘤夾的選擇以及釋放角度均應(yīng)反復(fù)推敲,避免出現(xiàn)夾閉重要穿支、夾閉不全以及第一夾影響后續(xù)瘤夾的放置情況,本組 4例同側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 +同側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者就出現(xiàn)了先釋放的瘤夾影響后續(xù)瘤夾的擺放問題,最后不得已將已釋放的瘤夾重新取下調(diào)整位置,2例患者吸除部分顳葉內(nèi)側(cè)腦組織,在調(diào)整過程中未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂,但以上情況應(yīng)盡量避免。另外 Suzuki等〔5〕報(bào)道術(shù)中應(yīng)用微血管多普勒超聲成像技術(shù)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位探測(cè)術(shù)區(qū)載瘤動(dòng)脈及臨近動(dòng)脈血流,減少動(dòng)脈瘤夾閉過程中誤夾造成的血管狹窄,可明顯減少術(shù)后腦缺血及腦梗死。

本組 5例雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤均一次進(jìn)行栓塞。①關(guān)于栓塞手術(shù)的選擇主要是根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài),大小,通常瘤頸大于4 mm和(或)體頸比小于 2的動(dòng)脈瘤栓塞難度較大,本組雙側(cè)多發(fā)動(dòng)脈瘤均為窄頸,瘤體大小均在 4～9 mm之間,術(shù)中努力將微導(dǎo)管送入瘤腔內(nèi),輕柔推入彈簧圈,致密栓塞,無瘤頸殘留。②介入栓塞手術(shù)對(duì)于雙側(cè)動(dòng)脈瘤病例,可以一期同時(shí)處理,避免了患者兩次開顱的不利影響。③介入栓塞手術(shù)不僅具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),另外可以避免開顱手術(shù)的諸多并發(fā)癥。④介入栓塞手術(shù)同樣具有高風(fēng)險(xiǎn)性,術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂依然是十分危險(xiǎn)的情況,一旦出現(xiàn)破裂,應(yīng)迅速將微導(dǎo)管內(nèi)彈簧圈推入瘤腔,在不影響載瘤動(dòng)脈的情況下,迅速選擇合適大小的彈簧圈予以填塞直至出血停止,通常破出瘤體的彈簧圈不會(huì)產(chǎn)生較多的占位效益,較早地控制出血避免血腫的形成往往會(huì)收到比較好的治療效果。本組栓塞手術(shù)病例中,有一例患者在栓塞第二枚動(dòng)脈瘤時(shí)出現(xiàn)破裂,迅速將剩余彈簧圈推入瘤腔,造影未見造影劑泄漏,術(shù)后患者恢復(fù)良好,無明顯神經(jīng)功能缺失。⑤無論是開顱手術(shù)還是介入栓塞手術(shù)均同樣面臨著患者腦血管痙攣問題,均應(yīng)積極地應(yīng)對(duì)腦血管痙攣給患者造成的遲發(fā)性腦損傷〔6〕。

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2 Ellamushi HE,Grieve JP,Jager HR,et al.Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms〔J〕.J Neurosurg,2001;94(5):728-32.

3 王志剛,丁 璇,曲春城,等 .手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的療效分析〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(11):840-3.

4 Ryttlefors M,Enblad P,Kerr C,et al.International subarachnoid aneurysm trial of neurosurgical clipping versus endovascular coiling subgroup analysis of 278 elderly patients〔J〕.Stroke,2008;39(10):2720-6.

5 Suzuki K,Kodama N,Sasaki T,et al.Intraoperative monitoring of blood flow insufficiency in the anterior choroidal artery during aneurysm surgery〔J〕.J Neurosurg,2003;98(3):507-14.

6 Pluta RM,Hansen-Schwartz J,Dreier J,et al.Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage:time for a new world of thought〔J〕.Neurol Res,2009;31(2):151-8.