王 瑩 劉素彥 張 清 趙 岳 (天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,天津 300070)

無創(chuàng)正壓通氣(NNV)對(duì)老年慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作、慢性呼吸衰竭急性加重的患者是一種行之有效的方法,可減少有創(chuàng)插管率、住院時(shí)間及死亡率〔1〕。COPD穩(wěn)定期患者的治療,僅長(zhǎng)期氧療(LTOT)和肺康復(fù)鍛煉(PR)的效果得到了肯定〔2〕。由于 COPD患者極易發(fā)生睡眠相關(guān)性低氧血癥,睡眠質(zhì)量差,可加速肺動(dòng)脈高壓、肺心病等并發(fā)癥的形成,是呼吸衰竭和死亡的主要因素,為改善患者的夜間低通氣狀況,學(xué)者主張?jiān)诜€(wěn)定期應(yīng)用NNV,但各研究效果并不一致,且多數(shù)為非隨機(jī)性研究、樣本例數(shù)少,結(jié)論缺乏有效性和可信性。本研究收集了 NNV應(yīng)用于 COPD穩(wěn)定期患者的隨機(jī)對(duì)照研究,進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以確定NNV的可行性和有效性,為穩(wěn)定期COPD患者的治療提供可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 以經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)、COPD、NNV、stable、雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)、positive pressure ventilation為檢索詞檢索 PubMed、EBSCO、OVID數(shù)據(jù)庫;以 COPD、穩(wěn)定期、無創(chuàng)通氣、BiPAP、家庭無創(chuàng)通氣為檢索詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP);手工檢索天津醫(yī)科大學(xué)圖書館現(xiàn)有的相關(guān)雜志。檢索時(shí)間均為建庫至 2010年 3月,檢索文獻(xiàn)限制在臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,研究對(duì)象為 COPD穩(wěn)定期患者,無全文的文獻(xiàn)通過天津醫(yī)科大學(xué)圖書館全文數(shù)據(jù)傳遞服務(wù)獲得全文,數(shù)據(jù)不全者,與作者聯(lián)系索取數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對(duì)象 所有納入病例均符合 2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中穩(wěn)定期 COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn),或處于穩(wěn)定期的 COPD呼吸衰竭的患者,年齡≥65歲。

1.2.2 研究類型 納入符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和交叉隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),外文為公開發(fā)表的英文文獻(xiàn)。

1.2.3 干預(yù)措施 NNV組在常規(guī)治療(包括 LTOT、PR或安慰劑無創(chuàng)通氣)的基礎(chǔ)上采用夜間無創(chuàng)通氣,常規(guī)組僅應(yīng)用常規(guī)治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) (1)直接指標(biāo):①肺功能:第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC%;②動(dòng)脈血?dú)夥治?血氧分壓(PO2)、血 CO2分壓(PCO2);(2)健康相關(guān)性結(jié)局:①生存質(zhì)量評(píng)價(jià);②運(yùn)動(dòng)耐力:6 min步行試驗(yàn);③睡眠質(zhì)量;④發(fā)病率和死亡率。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由 2名文獻(xiàn)檢索人員負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn),盡可能檢索到所有相關(guān)參考文獻(xiàn);然后由兩人單獨(dú)篩選文獻(xiàn),對(duì)其中有分歧的文獻(xiàn)需閱讀全文,若兩人的意見仍不一致,則需要第三人的意見確定是否入選,所有數(shù)據(jù)的提取、錄入均由 2人核對(duì)。見圖 1。

納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of intervention的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔3〕:①是否應(yīng)用隨機(jī)分組,分組方法是否具體闡述;②是否應(yīng)用分配隱藏原則;③是否采用盲法;④是否對(duì)退出和失訪進(jìn)行詳細(xì)闡述;⑤結(jié)果分析是否采用意向性治療分析(ITT);⑥研究對(duì)象的基線是否有可比性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入研究提供的數(shù)據(jù)無法進(jìn)行 Meta分析時(shí),僅進(jìn)行定性描述,可以合并統(tǒng)計(jì)量的研究,應(yīng)用RevMan5.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,一般連續(xù)型計(jì)量資料采用均數(shù)差(x)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Sx) 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量分析,并用 95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用 χ2檢驗(yàn),若 P＞0.1和 I2＜50%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.1,I2＞50%)時(shí),分析異質(zhì)性來源,確定是否能采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)特征和方法學(xué)質(zhì)量 見表 1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的特征和質(zhì)量

2.2 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2.1 肺功能 納入研究中,僅國(guó)內(nèi)的兩篇 RCT〔8,9〕比較了 1個(gè)月時(shí) NNV組與常規(guī)組 FEV1%,異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.002,I2=89%),可能與兩個(gè)研究采取的措施不同有關(guān),固采用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示:兩種治療方法對(duì)FEV1的改變沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔S x=0.74,95%CI(-0.59,2.08),P=0.27〕;4篇RCT〔6,10,11,13〕和 2 個(gè) RCT〔11,13〕分 別比 較了 兩 組 3 個(gè)月 時(shí) 的FEV1、FVC,各研究間同質(zhì)性較好(P=0.99,I2=0%;P=0.83,I2=0%),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔x=0.00,95%CI(-0.11,0.11),P=0.98;x=-0.04,95%CI(-0.21,0.14),P=0.69〕。 見圖 2,圖 3。

2.2.2 血?dú)庾兓?納入研究中,3個(gè) RCT〔6,11,13〕比較了 3個(gè)月時(shí) NNV組與常規(guī)組的 PCO2,異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.56,I2=0%)。Meta分析結(jié)果顯示:兩種治療方法可以明顯降低PCO2的值,且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔SMD=0.60,95%CI(0.19,1.01)mmHg,P=0.004〕。 見圖 4。

圖2 1個(gè)月時(shí)NNV組和常規(guī)組的FEV 1%的比較

圖3 3個(gè)月時(shí) NNV組和常規(guī)組的 FEV 1(L)的比較

圖4 3個(gè)月時(shí)NNV組和常規(guī)組的 FVC(L)的比較

圖5 3個(gè)月時(shí) NNV組和常規(guī)組的 PCO2比較

2.3 生活質(zhì)量 5個(gè) RCT〔4～6,9,13〕比較了兩組的生活質(zhì)量,其中 4篇〔4,5,9,13〕采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)呼吸問卷,Clini〔5〕報(bào)道 SGRQ評(píng)分在兩組中均有輕度提高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而針對(duì)慢性呼吸衰竭患者制定的MRF-28問卷,其評(píng)分僅在NNV組有一定升高。 Meecham〔13〕和陳學(xué)遠(yuǎn)〔9〕等報(bào)道 NNV組SGRQ總分均優(yōu)于常規(guī)組,且均達(dá)到臨床意義水平(P＜0.05);而 Mecvoy〔4〕等的研究中,SGRQ評(píng)分在兩組間無顯著性差異,但是 NNV組的 SF-36在生理和精神方面顯著優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)。

2.4 運(yùn)動(dòng)耐力 7個(gè)研究〔5～8,10,12,13〕比較了兩組患者的運(yùn)動(dòng)耐力,由于觀察的時(shí)間階段不同,僅對(duì) 3篇文獻(xiàn)〔6,7,10〕的結(jié)果進(jìn)行了合并統(tǒng)計(jì)量,3個(gè)研究間同質(zhì)性較好(P=0.15,I2=42%),采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示:3個(gè)月時(shí),NNV組的6 min步行距離明顯增加,且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔Sx=-1.12,95%CI(-1.59,-0.66)m,P＜0.000 01〕。見圖 5。

2.5 睡眠質(zhì)量 6個(gè)研究〔4,5,10,11,13,14〕比較了 NNV組與常規(guī)組的睡眠質(zhì)量,對(duì) 2篇〔10,11〕文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行了合并統(tǒng)計(jì)量,研究間同質(zhì)性較好(P=0.57,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示:NNV組的總睡眠時(shí)間低于常規(guī)組〔x=32.20,95%CI(2.73,61.67),P=0.03〕,兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組在睡眠潛伏期、睡眠效率及睡眠結(jié)構(gòu)等方面兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖 6,圖 7。

圖6 兩組患者 3個(gè)月時(shí) 6M WT的比較

圖7 兩組患者睡眠總時(shí)間的比較

2.6 發(fā)病率和死亡率 共 3篇 RCT〔3～5〕記錄了患者的發(fā)病率,Casanova〔3〕等報(bào)道 NNV組前 3個(gè)月的住院率和插管率低于常規(guī)組,分別為 5%vs15%、2%vs16%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是NNV組的總住院率比常規(guī)組低 10%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而在 6個(gè)月和 12個(gè)月時(shí)這種趨勢(shì)消失。2個(gè)RCT〔3,5〕報(bào)道了死亡率,且兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 NNV與直接結(jié)局指標(biāo) COPD患者存在不可逆的氣流受限,長(zhǎng)期低通氣狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致氣道嚴(yán)重毀損與重建,尤其Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者,本研究納入的對(duì)象重度COPD穩(wěn)定期患者居多,多合并高碳酸血癥,因此治療后的肺功能改善不明顯,但已有很多研究證實(shí),NIPPV可以有效延緩肺功能的進(jìn)一步下降〔15〕?；颊哐?dú)馇闆r的改善與研究對(duì)象的基礎(chǔ) PCO2水平密切相關(guān),如Sivasothy〔16〕提出患者的基礎(chǔ) PCO2值越高,患者癥狀改善越明顯 。 Strumpf〔11〕及 Meecham〔13〕的研究設(shè)計(jì)相似 ,但基礎(chǔ) PCO2值相差較大,分別為(55.8±3.6)mmHg VS(49±2)mmHg,經(jīng)過持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末 PCO2和經(jīng)皮 CO2張力,僅 Meecham〔13〕報(bào)道了患者 PCO2有所降低,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證實(shí)了以上的說法。

3.2 NNV與運(yùn)動(dòng)耐力 經(jīng)Meta分析,NNV可以顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力,Garrod等〔17〕對(duì) 45例COPD患者進(jìn)行了家庭 NIPPV+PR和單純 PR的比較研究,報(bào)道NNV組在 4w和 8 w時(shí)的運(yùn)動(dòng)耐力均有改善(P＜0.01),而常規(guī)組無相應(yīng)變化,這與Duiverman〔6〕的研究結(jié)果一致,提示康復(fù)訓(xùn)練與 NNV結(jié)合導(dǎo)致更好的結(jié)果。

3.3 NNV與睡眠質(zhì)量 睡眠紊亂在穩(wěn)定期COPD患者中普遍存在,睡眠效能低、潛伏睡眠時(shí)間長(zhǎng)、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,NNV可通過降低氣道阻力,促進(jìn)夜間肺通氣,減少呼氣末肺容積,從而降低肺充氣過度及呼氣末壓力;并通過增加呼吸中樞對(duì) CO2的反應(yīng)性,減輕上呼吸道分泌物潴留,進(jìn)一步改善睡眠質(zhì)量〔18〕。本研究 meta分析顯示,睡眠質(zhì)量和睡眠效率并未得到改善,NNV組總睡眠時(shí)間縮短,提示 NNV從某種程度上影響了患者的睡眠質(zhì)量?？赡芘c以下兩個(gè)因素有關(guān):①呼吸機(jī)的壓力設(shè)定可影響夜間的通氣狀況及其耐受性,本研究納入的文獻(xiàn)中,其壓力水平不等,Meecham等〔13〕設(shè)定的平均壓力為 18/2,取得了較好的效果,提示高吸氣壓力可能更有助于通氣。這與Windisch〔19〕的研究是一致的;②患者對(duì)面罩通氣易產(chǎn)生恐懼感,如不能較好的適應(yīng)則會(huì)影響其效果。

3.4 NNV與依從性 治療依從性是COPD疾病管理的一個(gè)難題。臨床實(shí)踐中,NNV應(yīng)用依從率低于 50%,而失訪率、每日?qǐng)?jiān)持戴機(jī)時(shí)間、觀察時(shí)間長(zhǎng)短都會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏倚,國(guó)外的研究〔20〕主張,NNV應(yīng)用時(shí)間必須 ＞5 h/d,最短觀察時(shí)間應(yīng)≥3 w才能充分體現(xiàn) NNV的效果。對(duì)于戴機(jī)患者來說,往往需要一個(gè)適應(yīng)階段,尤其在住院期間,醫(yī)護(hù)人員要消除戴機(jī)給患者造成的焦慮、恐懼等負(fù)性心理情緒,使其了解無創(chuàng)通氣的意義,目的及依從性的重要性,鼓勵(lì)其配合治療。另外,在很多研究中提倡應(yīng)用電子計(jì)時(shí)器,在治療過程中不斷與患者進(jìn)行溝通交流,進(jìn)行計(jì)劃性隨訪,及時(shí)獲得患者的反饋并解決當(dāng)前面臨的問題,以提高患者的依從性,促進(jìn)健康結(jié)局,提高生活質(zhì)量。

3.5 NNV與發(fā)病率/死亡率 雖然 NNV不能減低患者的發(fā)病率及死亡率,但NNV組患者的住院天數(shù)明顯少于常規(guī)組,并且其住院費(fèi)用和日常疾病管理費(fèi)用均有所降低。Clini〔21〕比較了兩組總費(fèi)用,包括再次住院、藥物、氧氣及家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的相關(guān)費(fèi)用,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.03)。

綜上所述,NNV可明顯降低穩(wěn)定期 COPD(或其所至的呼吸衰竭)患者 3個(gè)月的 PCO2水平、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善患者的生活質(zhì)量,但不能改善其PO2水平、發(fā)病率和死亡率,且尚不能認(rèn)為NNV可以改善患者的睡眠質(zhì)量。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)最終納入文獻(xiàn) 12〔3～14〕篇 ,僅 1 篇〔7〕采用 雙盲,4 篇〔3,4,7,10〕應(yīng)用 分配隱藏,1篇〔10〕應(yīng)用安慰常規(guī),其他文獻(xiàn)質(zhì)量均不高,且納入文獻(xiàn)樣本量較小,觀察指標(biāo)和隨訪時(shí)間不一,可能影響結(jié)果的真實(shí)性;由于在臨床實(shí)踐中很難做到雙盲,必定存在測(cè)量偏倚和實(shí)施偏倚,影響結(jié)論的可靠性。希望以后能進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本、多中心合作、隨訪時(shí)間長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究,以提供更可靠的臨床依據(jù)。

1 British Thoracic Society Standardsof Care Committee.Non-invasive ventilation in acute respiratory failure〔J〕.Thorax,2002;57(3):192-211.

2 Riario-Sforza GG,Incorvaia C,Paterniti F,et al.Effects of pulmonary rehabilitation on exercise capacity in patients with COPD:a number needed to treat study〔J〕.Int J COPD Dis,2009;4:315-9.

3 Casanova C,Celli BR,Tost L,et al.Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD〔J〕.Chest,2000;118(6):1582-90.

4 Mc Evoy RD,Pierce RJ,Hillman D,et al.Nocturnal noninvasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD:a randomized controlled trial〔J〕.Thorax,2009;64(7):561-6.

5 Clini E,Sturani C,Rossi A,et al.The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients〔J〕.Eur Respir J,2002;20(3):529-38.

6 Duiverman ML,Wempe JB,Bladder G,et al.Nocturnal noninvasive ventilation in addition to rehabilitation in hypercapnic patients with COPD〔J〕.Thorax,2008;63(12):1052-7.

7 Sin DD,Wong E,Mayers I,et al.Effectsof nocturnal noninvasive mechanical ventilation on heart rate variability of patients with advanced COPD〔J〕.Chest,2007;131(1):156-63.

8 崔朝勃,李 煜,田振甲,等 .夜間無創(chuàng)通氣在 COPD緩解期的康復(fù)治療研究〔J〕.臨床肺科雜志,2000;5(3):186-7.

9 陳學(xué)遠(yuǎn),劉維群,龍學(xué)明,等 .夜間無創(chuàng)正壓通氣對(duì) COPD患者肺功能及生活質(zhì)量的影響〔J〕.臨床肺科雜志,2008;13(6):772-3.

10 Gay PC,Hubmayr RD,Stroetz RW,et al.Efficacy of nocturnal nasal ventilation in stable,severe chronic obstructive pulmonary disease during a 3-month controlled trial〔J〕.Mayo Clin Proc,1996;71(6):533-42.

11 Strumpf DA,Millman RP,Carlisle CC,et al.Nocturnal positive-pressure ventilation via nasal mask in patients with severe chronic obstructivepulmonary disease〔J〕.Am Rev Respir Dis,1991;144(6):1234-9.

12 Chiang LL,Yu CT,Liu CY,et al.Six-month nocturnal nasal positive pressure ventilation improves respiratory muscle capacity and exercise endurance in patientswith chronic hypercapnic respiratory failure〔J〕.J Formos Med Assoc,2006;105(6):459-67.

13 Meecham-Jones DJ,Paul EA,Jones PW,et al.Nasal pressure support ventilation plus oxygen compared with oxygen therapy alonein hypercapnic COPD〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,1995;152(2):538-44.

14 Lin CC.Comparison between nocturnal nasal positivepressure ventilation combined with oxygen therapy and oxygen monotherapy in patients with severe COPD〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,1996;154(2-1):353-8.

15 向平超,張珺鑫,楊琚楠,等 .家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對(duì)穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效和安全性觀察〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007;3(10):746-50.

16 Sivasothy P,Smith IE,Shneerson JM.Mask intermittent positive pressure ventilation in chronic hypercapnic respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Eur Respir J,1998;11(1):34-40.

17 Garrod R,Mikelsons C,Paul EA,et al.Randomized controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2000;162(4-1):1335-41.

18 Borghi-Silva A,Di Thommazo L,Panloni CB,et al.Non-invasive ventilation improves peripheral oxygen saturation and reduces fatigability of quadriceps in patients with COPD〔J〕.Respirology,2009;14(4):537-44.

19 Windisch W,Kostic S,Dreher M,et al.Outcome of patients with stable COPD receiving controlled noninvasive positive pressure ventilation aimed at a maximal reduction of Pa(CO2)〔J〕.Chest,2005;128(2):657-62.

20 Wijkstra PJ,Lacasse Y,Guyatt GH,et al.A meta-analysis of nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in patients with stable COPD〔J〕.Chest,2003;124(1):337-43.

21 Clini E,Magni G,Crisafulli E,et al.Homenon-invasive mechanical ventilation and long-term oxygen therapy in stable hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease patients:comparison of costs〔J〕.Respiration,2009;77(1):44-50.