邱建文 魏人前 張奮耿 (佛山市第二人民醫(yī)院中醫(yī)骨科,廣東 佛山 528000)

一般來說,診斷為腰椎間盤突出癥的患者 90%用非手術(shù)治療即可取得良好效果。有研究表明腰椎間盤突出癥患者中非手術(shù)治療 10年后優(yōu)良率為 78%〔1〕,因此目前國內(nèi)外的大多數(shù)醫(yī)生都趨向于選擇保守療法,只有在推拿、腰背肌鍛煉、佩帶腰圍等非手術(shù)治療無效的情況下才考慮手術(shù)治療。本文回顧性分析我院近 5年診斷為腰椎間盤突出癥患者 100例的臨床資料,探討綜合療法加腰背肌功能鍛煉對(duì)本病遠(yuǎn)期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇 2000年 9月至 2010年 6月我院骨科收治的 100例腰椎間盤突出癥患者,所有患者的主觀癥狀和客觀體征均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng) CT或MRI輔助確診。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期婦女;②合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病;③神經(jīng)官能癥及精神病患者;④伴有腰椎骨折、腰椎滑脫、腫瘤、結(jié)核等病變;⑤影像學(xué)檢查提示髓核脫垂或有嚴(yán)重的馬尾綜合征。年齡 40～65歲,男 62例,女38例,病程 10 d～3年,其中 L4～5椎間盤突出 55例,L5～S1椎間盤突出 45例,其中 20例為椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)。按病人入院的先后順序分為觀察組及對(duì)照組,每組 50例,兩組患者的年齡、性別、病程、突出部位與程度等無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 觀察組采用牽引、針刺、推拿及腰背肌鍛煉等治療,對(duì)照組僅牽引、針刺、推拿治療。

1.2.1 腰椎牽引 用骨盆牽引,采用DC-I型牽引床?；颊哐雠P,胸廓與骨盆帶式固定,捆綁松緊適度,起始牽引重量根據(jù)患者耐受力,設(shè)定為 40 kg+(15% ～20%)體重,最大不超過患者體重,并根據(jù)患者疼痛、呼吸等情況適度調(diào)整。牽引時(shí)在雙膝

下加墊枕,使髖屈曲保持在 15°以內(nèi),腰椎伸展抵于牽引床面。牽引方式為連續(xù)牽引,20～30min/次。

1.2.2 針刺 取雙側(cè) L2～5夾脊穴,雙側(cè)腎俞,雙側(cè)大腸俞,患側(cè)委中、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖?；颊呷「┡P位,常規(guī)消毒皮膚,毫針針刺,要求局部有酸、麻、脹感,針刺環(huán)跳時(shí)要求針感向下肢傳導(dǎo),針刺完畢后接 G680511型電針機(jī),選連續(xù)波,頻率1.5～3 Hz,強(qiáng)度以患者能耐受為度。留針 30 min,7次為 1個(gè)療程,1個(gè)療程結(jié)束后休息 2 d,共進(jìn)行 2個(gè)療程。

1.2.3 推拿 患者側(cè)臥于健側(cè),患者下肢屈膝 90°以上,將在下側(cè)的上肢由助手向天花板方向拉提,患者在上側(cè)的上肢上舉搭在頭上,術(shù)者一手抓住患者健側(cè)肩膀部以作固定,另一手用肘壓住患者患側(cè)臀部的上半部,這樣使患者軀干旋轉(zhuǎn)至痛點(diǎn)。上身離床懸空患者健側(cè)下肢伸直及骨盆貼于治療床的架勢(shì)。此時(shí)術(shù)者以肘壓臀向下有節(jié)奏地加大壓力,使患者軀干部旋轉(zhuǎn)也漸漸加大,上述方法隔天治療 1次。術(shù)后囑患者臥硬板床休息,治療期間不宜太多坐立走動(dòng)。

1.2.4 腰背肌鍛煉

1.2.4.1 仰臥位腰背肌鍛煉 該類方法中最常用的是五點(diǎn)支撐法?；颊哐雠P,雙上肢置于身體兩側(cè),屈髖屈膝,雙下肢并攏,然后做挺髖的動(dòng)作,使身體成拱橋形狀,注意屈膝 90°,雙膝須夾緊并攏?；颊咴趧傞_始時(shí)難以將髖挺到最高位。

1.2.4.2 俯臥位腰背肌鍛煉 該類方法中最常用方法是飛燕點(diǎn)水法?；颊吒┡P,抬頭挺胸,雙上肢后伸,雙下肢后伸抬起,僅使腹部著床,身體呈弓形,如飛燕點(diǎn)水。

1.2.4.3 直立位腰背肌鍛煉 該類方法就是連續(xù)向后退步走路,待患者可以雙下肢承重并無不適感時(shí)開始鍛煉。該方法主要是患者出院后有效的康復(fù)鍛煉方法,老年患者尤為適用。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用腰椎疾患治療成績?cè)u(píng)分系統(tǒng)(日本整形外科協(xié)會(huì),JOA)〔2〕:內(nèi)容包括主觀癥狀 9分(腰痛 3分,腿痛或麻痛 3分,步行能力 3分)、客觀體征 6分(直腿抬高 2分,感覺障礙 2分,運(yùn)動(dòng)障礙 2分)、日常生活活動(dòng)能力受限 14分(包括臥位翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐 1 h、舉物等)和膀胱功能情況 6分(正常:0分,輕度失控:3分,嚴(yán)重失控:6分)。滿分為29分。于治療前后進(jìn)行評(píng)定,計(jì)算改善指數(shù):〔(治療后評(píng)分 -治療前評(píng)分)/治療后評(píng)分〕×l 00%,改善指數(shù)反映患者治療前、后腰椎功能的改善情況。無論患者何時(shí)出院,均在治療后第 14天、1個(gè)月及出院后 1、5年,以此量表問卷及隨訪評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,等級(jí)資料的兩樣本比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組近期和遠(yuǎn)期療效對(duì)比 見表 1～表 4。治療后第 14天與 1個(gè)月兩組療效對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);患者出院后 1、5年時(shí)再對(duì)兩組患者評(píng)分,組間比較評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 治療后 14 d兩組患者評(píng)分及優(yōu)良率比較(n)

表2 治療后 1個(gè)月兩組患者評(píng)分及優(yōu)良率比較(n)

表3 治療后 1年兩組患者評(píng)分及優(yōu)良率比較(n)

表4 治療后 5年兩組患者評(píng)分及優(yōu)良率比較(n)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見病因之一。胡有谷認(rèn)為〔3〕,腰椎間盤突出的基本病理機(jī)制系椎間盤的退變,此退變的表現(xiàn)因細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能變化而致椎間盤三種主要基質(zhì):膠原、蛋白多糖和水發(fā)生改變。隨增齡蛋白聚糖的急劇降低被認(rèn)為可能是腰椎間盤發(fā)生退行性變的關(guān)鍵因素〔4〕。臨床上,大多數(shù)病人經(jīng)數(shù)天至數(shù)月的保守治療疼痛均可得到有效的緩解,而且癥狀的消退可發(fā)生在任何類型和任何大小椎間盤突出患者,因而保守治療仍然是腰椎間盤突出癥的基本治療措施。

采用牽引及腰背部功能鍛煉等方法,能夠糾正脊柱的力學(xué)不穩(wěn)定性,恢復(fù)脊柱的正常解剖及力學(xué)關(guān)系,有利于脊柱穩(wěn)定,減緩腰椎間盤突出癥的發(fā)展和控制臨床癥狀。刁海靜等〔5〕認(rèn)為腰背肌鍛煉治療腰椎間盤突出癥的機(jī)制有如下幾點(diǎn):①穩(wěn)定腰椎,糾正腰椎畸形。腰椎間盤突出癥發(fā)生后腰椎的內(nèi)在穩(wěn)定性下降,常出現(xiàn)腰痛和腰部活動(dòng)受限,導(dǎo)致腰肌力量變?nèi)?腰椎外在穩(wěn)定性降低,容易導(dǎo)致腰椎側(cè)彎變形。腰背肌鍛煉則可以增強(qiáng)腰肌力量,在外圍形成有力的支撐力量,穩(wěn)定腰椎位置,糾正腰椎畸形,改善腰椎功能。②減少炎性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的堆積。眾多學(xué)者研究表明,腰椎間盤突出癥所致神經(jīng)根性疼痛主要是炎癥引起的,一方面由于炎癥的化學(xué)刺激,另一方面由于炎癥水腫的物理性占位,而腰背肌鍛煉可使局部血液循環(huán)加速,大量血液流向肌肉,血液發(fā)生明顯的重新分布,有助于稀釋致痛物質(zhì)的濃度,并帶走致痛物質(zhì),促使局部腫脹吸收,神經(jīng)肌肉活動(dòng)功能恢復(fù)。③改善神經(jīng)根、硬脊膜粘連。由于椎間盤局部炎癥的存在,在疾病后期可形成神經(jīng)根和硬脊膜粘連,使疼痛癥狀難以消除。而腰背肌鍛煉可使神經(jīng)根、硬脊膜在鍛煉的過程中受到被動(dòng)的牽拉和移動(dòng),從而改善神經(jīng)根、硬脊膜粘連,使疼痛隨之消失。

治療腰椎間盤突出癥的方法有很多,臨床療效也不錯(cuò)。但由于患者依從性差,未繼續(xù)堅(jiān)持或忽視有效的腰背肌功能鍛煉,或醫(yī)生關(guān)注各種療法短期療效的對(duì)比,而忽略遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)。此次臨床觀察的結(jié)果說明腰背肌的功能鍛煉能提高和鞏固腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效,因此腰背肌鍛煉在防治腰椎間盤突出癥的過程中作用較大,而且患者可自行練習(xí),費(fèi)用低,運(yùn)用方便,療效肯定,具有簡便安全、療效確切、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn),一旦掌握則終生受用。

1 李佛保.正確認(rèn)識(shí)和使用內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2003;13(7):394.

2 李士春,郭昭慶.評(píng)分系統(tǒng)在腰椎疾患中的應(yīng)用〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2005;15(12):758-9.

3 胡有谷.腰椎間盤突出癥〔M〕.第 2版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,1985:247.

4 Podichetty VK.The aging spine:the role of inflammatory mediators in intervertebral disc degeneration〔J〕.Cell Mol Biol(Noisyle-grand),2007;53(5):4-18.

5 刁海靜,張建華.腰背肌鍛煉在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀〔J〕.中國中醫(yī)急癥,2009;18(10):1681-2.