夏樂(lè)敏,王振義

（1.上海市中醫(yī)醫(yī)院血液科 200071；2.上海瑞金醫(yī)院血液科 200025）

粒細(xì)胞肉瘤（granulocyticsarcoma,GS）是一種罕見(jiàn)的發(fā)生于髓外由未成熟髓系細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)體瘤,又稱(chēng)為綠色瘤。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),現(xiàn)將瑞金醫(yī)院血液科2009年4月10日收治的1例慢性粒細(xì)胞性白血?。╟hronic myelogenous leukemia，CM L）伴GS患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者,女,64歲,因“顏面水腫近2個(gè)月,發(fā)熱3周”入院?；颊?月初自覺(jué)咽痛、略有咳嗽至當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所就診（當(dāng)時(shí)體溫不詳）,給予西索米星、利巴韋林治療,共4日,癥狀好轉(zhuǎn)。3月28日患者再次因感冒咳嗽、自感發(fā)熱、無(wú)乏力、齒齦出血、尿量減少等,至村衛(wèi)生所就診,體溫37.3℃,體檢發(fā)現(xiàn)面部水腫,當(dāng)時(shí)再次給予西索米星、利巴韋林治療1日。3月29日患者自覺(jué)面部水腫加重,測(cè)體溫37.6℃,遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查血常規(guī)：白細(xì)胞276.4×109/L,血紅蛋白80g/L,血小板138× 109/L；肝腎功能：總膽紅素 23.7mmol/L,乳酸脫氫酶888IU/L,尿酸516.3μ mol/L,血鉀3.2mmol/L；經(jīng)骨穿等檢查,診斷為CM L,予以羥基脲等藥物治療,具體不詳。為求進(jìn)一步診治,到上海醫(yī)院就診。既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

入院后體格檢查：神清,精神一般,顏面部和耳垂、眼瞼腫脹。皮溫稍高,雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大,質(zhì)中,活動(dòng)度可。頸軟,胸骨壓痛（-）,雙肺呼吸音清,未及明顯干濕啰音,心律齊。腹部觸診：腹軟,脾臟腫大,平臍水平,腹水征（-）,肝臟無(wú)腫大,肝區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

患者隨后進(jìn)行輔助檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×109/L,血紅蛋白66g/L,血小板145×109/L。肝腎功能：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32U/L,天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶888IU/L,肌酐55μ mol/L。止凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間36.4s,凝血酶原時(shí)間11.6s,凝血酶時(shí)間18.4s,纖維蛋白原2.2g/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物1.3μ g/L,D-二聚體定量0.48mg/L。類(lèi)風(fēng)濕因子（-）,免疫球蛋白 G 136mg/mL,免疫球蛋白 A 18.7mg/mL,免疫球蛋白M 12.7mg/mL,免疫球蛋白E 12IU/mL,補(bǔ)體C38.1mg/mL,補(bǔ)體C41.4mg/mL,補(bǔ)體CH5048.1U/mL,循環(huán)免疫復(fù)合物0.083,抗核抗體1∶100（+）,抗雙鏈DNA抗體、抗可提取性核抗原抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體呈陰性。乳酸脫氫酶 427IU/L,尿β2-微球蛋白10648μ g/L,血β2-微球蛋白2855.3μ g/L,降鈣素原0.20ng/mL,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.1%,鐵蛋白 1375.6ng/mL,葉酸6.06ng/mL。維生素B121516.0pg/mL,鐵蛋白 1500.0ng/mL,轉(zhuǎn)鐵蛋白14.1mg/mL,血清鐵17.8μ mol/L,鐵飽和度47.8%,總鐵結(jié)合力37.2μ mol/L,腫瘤標(biāo)志物均陰性。乙型肝炎核心抗體（+）,其余乙型肝炎指標(biāo)均陰性,丙型肝炎、艾滋病檢測(cè)均陰性,巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)、EB病毒、單純皰疹病毒檢查均陰性,梅毒篩查試驗(yàn)及確認(rèn)試驗(yàn)均陰性。咽拭子培養(yǎng)：白色假絲酵母菌。G試驗(yàn)、內(nèi)毒素試驗(yàn)：陰性。Gm試驗(yàn)：可疑陽(yáng)性。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌。骨髓涂片：細(xì)胞增生活躍,粒/紅14.75∶1,粒系增生明顯活躍,核右移,嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞可見(jiàn),堿性磷酸酶積分：0.5分/100N.C,紅系增生低下,成熟紅細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常,巨系增生活躍,血小板散在可見(jiàn),血片中可見(jiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞,偶見(jiàn)原粒細(xì)胞1%,CM L慢性期之骨髓象（封2圖1、2）。流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)：CD11b 93.3% 、CD1368.2%、CD1598.2%、CD1670.8%、CD3363%、CD 11714.7%、CD5616.9%、HLA-DR 5.2%、CD3842.2%、CD341.9%?；蛑嘏牛夯颊吖撬杓?xì)胞發(fā)現(xiàn)bcr-abl。染色體：46,XX,Ph。頸部淋巴結(jié)活檢病理診斷報(bào)告,鏡下檢查：淋巴正常結(jié)構(gòu)消失,可見(jiàn)星空現(xiàn)象,細(xì)胞核中等不規(guī)則形,染色質(zhì)細(xì)顆粒狀,核仁小或不明顯,核分裂像多見(jiàn),細(xì)胞異常中等大小,細(xì)胞彌漫性分布,細(xì)胞質(zhì)中等量。病理診斷：“左頸部淋巴結(jié)活檢”粒細(xì)胞肉瘤（結(jié)合臨床有慢性粒細(xì)胞性白血病診斷,可符合CM L母細(xì)胞轉(zhuǎn)化）。免疫組化及特殊染色：瘤細(xì)胞MPO+,M IB-150%,CD43+，TdT+/-,MIC-2+,LCA+、CD5-/+；CD4、CD8、CD23、CD1a、CD79a、L26、CD3、UCHL-1、CD10、CD138、VS38C、PGM1、CD56均陰性。B超：雙側(cè)頸部（右側(cè)20mm×9mm,左側(cè)19mm×8mm）、雙側(cè)腋窩（右側(cè)23mm×16mm,左側(cè)26mm×19mm）、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（右側(cè)18mm×6mm,左側(cè)19mm×8mm）腫大,脂肪肝,膽囊切除術(shù)后,脾腫大（200mm ×65mm,肋下約50mm）,胰體腎未見(jiàn)明顯異常。腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。CT：雙側(cè)頸部、腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié),縱隔內(nèi)淋巴結(jié)顯示肝左葉低密度灶,考慮為囊腫。超聲心動(dòng)圖：左房偏大伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全,輕度肺動(dòng)脈高壓辦輕度三尖瓣關(guān)閉不全。診斷：慢性粒細(xì)胞性白血病、粒細(xì)胞肉瘤、肺部感染。

2 討論

GS一般發(fā)生在白血病發(fā)病、復(fù)發(fā)時(shí)或骨髓移植后,有些可發(fā)生在白血病發(fā)病前,最終會(huì)發(fā)展為急性白血病。GS病理表現(xiàn)為多量變形的小幼稚淋巴細(xì)胞,臨床上易出現(xiàn)誤診,最常見(jiàn)誤診為非霍奇金淋巴瘤。GS患者往往預(yù)后不佳。MPO、溶菌酶及其相關(guān)抗原CD68陽(yáng)性對(duì)診斷粒細(xì)胞肉瘤最有重要意義[1]。本例患者免疫組化及特殊染色中M PO、CD43均陽(yáng)性；而CD79a等均陰性,可以排除淋巴瘤,確診GS。GS對(duì)X線(xiàn)敏感,治療可采用手術(shù)、放療及化療等綜合治療,根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行個(gè)體化應(yīng)用[2]。國(guó)外有治療小組應(yīng)用自體造血干細(xì)胞移植治療GS效果較好并延長(zhǎng)了患者的無(wú)病生存期[3]。有關(guān)伴有CML的GS治療,目前尚無(wú)有效治療的報(bào)道,作者認(rèn)為GS盡管病程緩慢,但仍屬于高度惡性,甲磺酸伊馬替尼為首選治療藥物,另外的治療方案參照急性髓系白血病化療和異體造血干細(xì)胞移植。

[1]Traweek ST,Arber DA,Rappaport H,et al.Extramedullary myeloid cell tumors.An immunohistochemical and morphologic study of 28cases[J].Am J Surg Pathol，1993,17（10）：1011-1019.

[2]李建宏,胡廷澤,林蓉,等.小兒粒細(xì)胞肉瘤的診治[J].重慶醫(yī)學(xué),2000,29（4）：375-376.

[3]Huter O,Brefinka C,Nachbaur D,et al.Successful treatment of primary extramedullary leukemia（EM L）of the uterus with radical surgery,chemotherapy,autologous bone marrow transplantation（BM T）and prophylactic local irradiation[J].Bone M arrow Transplant,1996,18（3）：663-664.