黃志明，李高舜，林 曉，王鳳雙，葉永志，林 斌，毛禮松

既往對(duì)于Hangman骨折以非手術(shù)治療為主，我們對(duì)2007年3月～2011年3月收治的7例不穩(wěn)定Ⅱ型Hangman骨折采用前路C2、3椎間融合鋼板固定術(shù)治療取得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組7例，男性6例，女性1例;年齡25～59歲，平均42歲。道路交通傷5例，墜落傷2例。所有病例傷后均有枕頸部疼痛，活動(dòng)受限，均無明顯的神經(jīng)損傷癥狀。骨折類型據(jù)Levine-Edwards分型［1］，7例均屬Ⅱ型。術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)X線片、CT檢查，必要時(shí)MRI檢查了解椎間盤損傷情況以及前后縱韌帶的完整性。常規(guī)行顱骨牽引3～7天，牽引重量2～4kg，根據(jù)受傷機(jī)制確定牽引角度，并依據(jù)X線片復(fù)查情況調(diào)整牽引。

2 治療方法 手術(shù)采用全麻，所有患者均行前路C2、3椎間盤切除，融合器植入，帶鎖鋼板內(nèi)固定，因所有患者均無神經(jīng)損傷表現(xiàn)，故手術(shù)方式主要為復(fù)位融合術(shù)，均未進(jìn)行減壓?；颊呷⊙雠P位，肩背部墊高，頸部稍過伸位，以甲狀軟骨上緣為中點(diǎn)行長(zhǎng)約6cm右側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，向上牽開頜下腺，頸動(dòng)脈鞘牽向外側(cè)，氣管食管牽向內(nèi)側(cè)。進(jìn)入咽后壁，注意鈍性分離，避免損傷喉上神經(jīng)。在兩側(cè)頸長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，在椎前正中縱行切開椎前筋膜，即可顯露C2、3椎體前面。C型臂X線機(jī)定位，應(yīng)用Caspar撐開器撐開椎間隙，此時(shí)骨折多能復(fù)位，切除C2、3椎間盤組織，保留骨性終板，植入椎間融合器(Cervios chronOS，synthes公司，瑞士)，并行4孔自鎖鋼板固定(Vectra，Synthes公司，瑞士)，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位理想，內(nèi)固定物位置好。縫合切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流，頸托外固定。

術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管，常規(guī)使用抗生素5天，地塞米松5mg，1次/d;甘油果糖250ml，1次/d，靜滴3天，術(shù)后3天頸托外固定下可下床活動(dòng)，頸托保護(hù)8～12周。

3 結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間90～180分鐘(平均125分鐘)，出血量150～500ml(平均300ml)，無術(shù)中并發(fā)癥。1例術(shù)后次日出現(xiàn)輕度嗆水表現(xiàn)，可能為喉上神經(jīng)術(shù)中牽拉所致，經(jīng)對(duì)癥處理10天后緩解。所有患者傷口均Ⅰ/甲愈合，隨訪6～15個(gè)月(平均9個(gè)月)。全部獲得骨性愈合，無氣管、食管瘺，未見鋼板螺釘松動(dòng)斷裂等術(shù)后并發(fā)癥，未訴頸部明顯活動(dòng)受限及不適感。

討 論

1 Ⅱ型Hangman骨折的治療方法選擇及其依據(jù) 目前對(duì)不穩(wěn)定Ⅱ型Hangman骨折是否行手術(shù)治療存在爭(zhēng)議，有學(xué)者主張應(yīng)用顱骨牽引和支具外固定，但也有報(bào)道部分患者骨折再次脫位和成角復(fù)發(fā)而被迫行再次牽引及外固定和手術(shù)治療［1］。目前越來越多的學(xué)者強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期手術(shù)穩(wěn)定以避免外固定治療周期長(zhǎng)，固定不確切，難于保持復(fù)位位置，長(zhǎng)時(shí)間攜帶難以忍受等缺點(diǎn)，因而建議早期手術(shù)治療［2］。Ⅱ型Hangman骨折的手術(shù)治療方法包括后路、前路和前后路聯(lián)合手術(shù)。后路手術(shù)方式僅適用于骨折可完全復(fù)位、骨折線垂直的患者，其應(yīng)用范圍有限。此外，由于樞椎的特殊解剖結(jié)構(gòu)及椎動(dòng)脈的變異，后路螺釘損傷椎動(dòng)脈和脊髓的風(fēng)險(xiǎn)較大。前路手術(shù)方式主要是指在直視下整復(fù)移位的椎體，并可切除破裂的椎間盤，進(jìn)行椎間盤融合鋼板固定，重建椎體的序列和穩(wěn)定性。前路手術(shù)目前已被許多學(xué)者認(rèn)為是治療Ⅱ型Hangman骨折的有效方法［3］。我們對(duì)7例采用前路C2、3椎間融合鋼板固定術(shù)治療，所有患者術(shù)后X線檢查復(fù)位均滿意，全部獲得骨性愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂并發(fā)癥出現(xiàn)，未訴頸部明顯活動(dòng)受限及不適感。研究表明頸前路鋼板技術(shù)治療Ⅱ型Hangman骨折經(jīng)生物力學(xué)測(cè)試證實(shí)穩(wěn)定性可靠，是一種理想的固定方法。

高位頸前路手術(shù)在顯露過程中可能會(huì)損傷鄰近器官、血管、喉上神經(jīng)、脊髓及神經(jīng)根等。但在熟練醫(yī)生的操作下，前路手術(shù)愈合率高，穩(wěn)定性好，解剖復(fù)位重建頸椎生理弧度，避免了保守治療失敗后手術(shù)可能帶來的意外。

2 手術(shù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng) (1)術(shù)前不必過于強(qiáng)調(diào)牽引至解剖復(fù)位。對(duì)于大部分Ⅱ型Hangman骨折，牽引往往難以解剖復(fù)位，術(shù)中麻醉后肌肉松馳、C2、3椎間盤切除、椎間隙撐開及過伸體位均有利于脫位復(fù)位。(2)手術(shù)難點(diǎn)在于手術(shù)顯露。該手術(shù)入路與下頸椎前路手術(shù)入路相似，只是在喉上神經(jīng)和甲狀腺上動(dòng)脈上方進(jìn)行，也是從血管鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入椎前。對(duì)舌骨平面的橫行神經(jīng)血管纖維要注意辨認(rèn)和保護(hù)，對(duì)此部位的解剖要適可而止，防止損傷喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支。(3)切除椎間盤減壓時(shí)要小心，要在直視下操作，同時(shí)注意創(chuàng)面止血，保持術(shù)野清晰，否則容易造成脊髓損傷。(4)宜選擇低切跡、窄寬度、螺釘置入角度范圍廣的鋼板。C2椎體的螺釘置入有時(shí)比較困難，這時(shí)可將下頜骨向頭側(cè)過伸或旋向?qū)?cè)，有利于螺釘置入。最后必須用C型臂X線機(jī)確認(rèn)鋼板螺釘位置正確。

［1］ Vaccaro AR，MadiganL，Bauerle WB，et al．Early halo immobilization of displaced traumatic spondylolisthesis of the axis［J］．Spine，2002，27(20):2229－2233．

［2］ Duggal N，ChamberlainRH，Perez-Garza LE，et al．Hangman＇s fracture:a biomechanical comparison of stabilizationtechniques［J］．Spine，2007，32(2):182 －187．

［3］ XuH，Zhao J，YuanJ，et al．Anterior discectomy and fusionwith internal fixationfor unstable hangman＇s fracture［J］．Int Orthop，2010，34(1):85－88．