鄭季南，洪慶南，李 達(dá)，方 鈞

我科自2006年采用后路椎弓根螺釘固定治療10例上頸椎損傷，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組10例，男性7例，女性3例;年齡21～56歲。受傷原因:墜落傷5例，道路交通傷3例，摔傷2例。寰椎骨折1例，齒狀突骨折6例(Anderson-D’AlonzoⅡ型 3例，Ⅲ型3例)，Hangman骨折3例。1例齒狀突骨折傷后合并左側(cè)肢體麻木及肌力Ⅳ級。1例合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷，同側(cè)肢體麻木及肌力下降。術(shù)前均行頸椎正側(cè)位和張口位X線、螺旋CT掃描及三維重建、MRI檢查，術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引或枕帶頜帶牽引。

2 手術(shù)方法 在維持頭顱牽引下氣管插管全麻，成功后改俯臥位于頭頸手術(shù)架上，用寬膠布固定頭頂部，從肩部往下拉緊皮膚。取后正中切口，手術(shù)顯露從枕骨結(jié)節(jié)至C4棘突，用電刀行骨膜下剝離，以減少出血，顯露寰椎后結(jié)節(jié)和后弓，C2、3棘突，椎板，雙側(cè)關(guān)節(jié)外側(cè)緣，注意保護(hù)椎動脈，沿寰椎后弓向外剝離時不要損傷其上的基底動脈及其下方的C2神經(jīng)根及靜脈叢。參照馬向陽等［1］寰樞椎椎弓根螺釘置釘法，在寰椎后結(jié)節(jié)中點旁開18～20mm處，與后弓下緣上2mm處交點，用磨鉆磨除進(jìn)釘點處骨皮質(zhì)，手鉆從此處旋轉(zhuǎn)狀緩慢擰入，釘?shù)婪较蛩矫嫔吓c矢狀面內(nèi)斜10°，矢狀面上螺釘尾端向頭側(cè)傾斜與冠狀面成約5°夾角，手鉆開路時預(yù)設(shè)長度為26mm，要在骨質(zhì)內(nèi)均勻前進(jìn)，期間反復(fù)用球形探針探查孔道四周無穿破，骨孔中留置克氏針。樞椎椎弓根進(jìn)釘點位于樞椎下關(guān)節(jié)突的內(nèi)上象限，關(guān)節(jié)突中心點內(nèi)、上各2mm處，手鉆方向與矢狀面呈向內(nèi)約20°夾角，與冠狀面呈向頭側(cè)約35°夾角。C3椎弓根釘也參照同法置釘。另進(jìn)釘前可用神經(jīng)剝離子在寰椎后弓部，骨膜下剝離部分顯露椎弓根上緣和內(nèi)緣，樞椎椎板上緣靠近椎弓根的內(nèi)側(cè)緣處，顯露其椎弓根少許內(nèi)側(cè)壁，直視下或神經(jīng)剝離子探查下調(diào)進(jìn)釘角度，同樣留置定位針，行C型臂X線機透視定位針位置及長度，必要時再適當(dāng)調(diào)整角度，攻絲后寰、樞椎均擰入直徑35mm、長26～28mm的皮質(zhì)骨螺釘。最后安放長度合適預(yù)彎的的鈦棒，螺母緊固，再次透視位置無誤后，去除后弓、椎板和棘突皮質(zhì)，用自體顆粒狀髂骨植骨，明膠海綿覆蓋，留置引流管，逐層縫合。

3 術(shù)后處理 傷口內(nèi)置入負(fù)壓引流24～48小時，靜脈滴注抗生素5天，術(shù)后2～4天即可在頸圍保護(hù)下下床活動，術(shù)后頸圍固定8～12周，定期隨訪。

4 結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，術(shù)中無損傷脊髓及椎動脈，有1例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后上肢輕度麻木，經(jīng)脫水治療后3天癥狀消失，其余無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個月以上均獲得骨性愈合，無內(nèi)固定松動、折彎、斷裂。

討 論

1 上頸椎由于局部解剖及生理的特殊性，骨折脫位后極不穩(wěn)定，使高位頸髓處于高危狀態(tài)。在急救、搬運及治療過程中，任何細(xì)微的不恰當(dāng)步驟都有可能導(dǎo)致高位截癱，甚至死亡。損傷后通過手術(shù)內(nèi)固定可獲得骨折脫位復(fù)位及即刻穩(wěn)定，有利于骨折部的骨性愈合，穩(wěn)定的頸椎對神經(jīng)功能的保護(hù)及恢復(fù)，減少并發(fā)癥意義重大。本組手術(shù)治療10例，均獲得良好的效果。

2 上頸椎損傷骨折脫位采用非手術(shù)治療部分可獲得優(yōu)良效果，但對于不穩(wěn)定的齒狀突骨折，不宜行前路中空螺釘固定，保守治療文獻(xiàn)報道不愈合率仍較高。采用外固定支架治療，存在固定不確切、治療時間長、復(fù)位丟失和佩帶不適等缺點。后路手術(shù)中枕頸融合術(shù)雖然獲得了良好的穩(wěn)定性，但同時導(dǎo)致明顯的枕頸功能障礙，且固定節(jié)段較長，加速了融合相鄰節(jié)段的早期退變。后路短節(jié)段內(nèi)固定，包括Gallie法、Brooks法、Halifax椎板夾、Apofix椎板鉤等，這些術(shù)式可取得脊柱即刻穩(wěn)定性，又能保留寰枕關(guān)節(jié)和其他節(jié)段的功能，但均為椎板下張力帶固定，非骨質(zhì)內(nèi)固定，距離運動軸心較遠(yuǎn)，鉤夾與椎板間，鋼絲與椎板或棘突間存在滑動，抗扭轉(zhuǎn)力較差，穩(wěn)定性差，風(fēng)險大。Magerl后路寰樞椎經(jīng)側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)，生物力學(xué)優(yōu)勢明顯，但其要求術(shù)前解剖復(fù)位，術(shù)中進(jìn)釘角度較大，手術(shù)操作難度大。譚明生等［2］提出了經(jīng)寰椎“椎弓根”螺釘固定技術(shù)，具有螺釘通道長、把持力好、三柱固定等優(yōu)點。隨著上頸椎手術(shù)技術(shù)的成熟和完善，經(jīng)椎弓根螺釘固定臨床應(yīng)用效果良好。

3 本組病例使用短節(jié)段寰樞椎椎弓根螺釘?shù)尼敯魞?nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)中準(zhǔn)確置釘后，與胸腰椎椎弓根釘棒固定相似，通過釘棒提拉杠桿原理進(jìn)行復(fù)位，因此術(shù)前不要求骨折解剖復(fù)位。短節(jié)段恢復(fù)寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)，保證了上頸椎三柱穩(wěn)定和固定，固定強度強［3］，有利骨折及植骨的骨性愈合。且椎弓根螺釘不破壞寰樞關(guān)節(jié)、不累及附近椎體，避免了寰枕關(guān)節(jié)和其他節(jié)段的功能喪失，允許患者早期下床活動。本組10例隨訪骨折脫位復(fù)位佳，骨折端愈合好，植骨融合滿意。作者體會應(yīng)用椎弓根螺釘固定治療上頸椎損傷，雖生物力學(xué)優(yōu)勢佳，但對操作技術(shù)要求高，技術(shù)難度大。術(shù)前要根據(jù)X線片、CT三維重建結(jié)果，測量椎弓根大小、進(jìn)釘點位置、方向，避免因解剖變異而不能置釘。本組有1例因一側(cè)寰椎椎弓根細(xì)小，術(shù)中置釘困難而改用椎板鉤固定，另術(shù)中可能體位變化還要結(jié)合生理解剖標(biāo)志確定進(jìn)釘點，手鉆開路時如遇阻力大時或有落空感要及時調(diào)整方向，嚴(yán)密在C型臂X線機監(jiān)控下置入合適的椎弓根釘，以免螺釘穿出皮質(zhì)傷及血管神經(jīng)。

［1］馬向陽，尹慶水，吳增暉，等．寰椎椎弓根與樞椎側(cè)塊關(guān)系的解剖與臨床研究［J］．中華骨科雜志，2004，24(5):295 －298．

［2］譚明生，移平，王文軍，等．經(jīng)寰椎“椎弓根”螺釘內(nèi)固定技術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．中國脊柱脊髓雜志，2006，16(5):336 －340．

［3］馬向陽，鐘世鎮(zhèn)，劉景發(fā)，等．寰樞椎后路椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)評價［J］．中國脊柱脊髓雜志，2003，13(12):735 －738．