廖海浪，楊文彬，王成日，何福鮮，楊麗娜

距骨頸骨折是最為常見(jiàn)的距骨骨折類型。由于骨折后繼發(fā)距骨缺血性壞死的發(fā)生率較高，預(yù)后差，故其治療成為臨床醫(yī)生感到棘手的問(wèn)題。Herbert螺釘原用于治療腕舟骨骨折，近年來(lái)我們將之應(yīng)用于治療移位距骨頸骨折16例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共16例，其中男性9例，女性7例;年齡17～58歲，平均34歲。致傷原因:墜落傷7例，道路交通傷4例，機(jī)器絞傷1例，砸傷4例。開(kāi)放性骨折5例，閉合性骨折11例;陳舊性骨折2例。合并脫位11例，內(nèi)、外踝骨折4例。按照Hawkins分型［1］:Ⅱ型9例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。開(kāi)放性骨折傷后6小時(shí)內(nèi)手術(shù)，閉合性或陳舊性骨折入院后3天內(nèi)手術(shù)。

2 治療

2.1 手術(shù)方法 開(kāi)放性骨折盡量采用原傷口，以保護(hù)血供，或采取前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口進(jìn)行Ⅰ期復(fù)位。對(duì)于閉合性骨折，通常取前內(nèi)側(cè)切口。顯露骨折并復(fù)位脫位的距骨體，然后復(fù)位骨折端，用細(xì)克氏針暫時(shí)固定，C臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位情況，自距舟關(guān)節(jié)面由前向后平行旋入2枚合適長(zhǎng)度的3.5mm國(guó)產(chǎn)Herbert螺釘。術(shù)中注意將釘尾進(jìn)行埋頭處理。再次透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后逐層關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢3～5天，鼓勵(lì)足趾功能鍛煉。穩(wěn)定性骨折膝下石膏托(足90°位)外固定4～6周，不穩(wěn)定性骨折固定6～12周。定期復(fù)查X線片，3個(gè)月后去除石膏逐漸下地部分負(fù)重，骨折骨性愈合后，患肢方可完全負(fù)重。

3 結(jié)果 本組16例，手術(shù)時(shí)間35～60分鐘，平均45分鐘;隨訪時(shí)間10～60個(gè)月，平均28個(gè)月。術(shù)后按照Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行療效評(píng)價(jià):優(yōu)7例，良6例，可2例，差1例;優(yōu)良率81.3%。

討 論

距骨體內(nèi)l/3血供由跗骨管動(dòng)脈供應(yīng)，因此骨折后血供中斷，很容易繼發(fā)距骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，故在傷后及時(shí)將移位距骨頸骨折予以解剖復(fù)位、保護(hù)血運(yùn)(注意保護(hù)經(jīng)三角韌帶的跗骨管動(dòng)脈)、有效牢固地內(nèi)固定是距骨頸骨折治療的關(guān)鍵。有作者指出手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有相關(guān)性，而和骨折分型有關(guān)［3］。

1 Herbert螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn) 用于內(nèi)固定距骨頸的Herbert螺釘較小，直徑約3.5mm的空心釘，對(duì)骨折周圍軟組織及骨膜的剝離范圍明顯要小，有利于保護(hù)組織血運(yùn)，因而損傷小，生理干擾小，符合微創(chuàng)理念［4］，而且具有足夠的強(qiáng)度，將骨折端解剖復(fù)位后扭入Herbert釘即可得到堅(jiān)強(qiáng)的固定，有利于早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，從而盡可能的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)Herbert螺釘兩端均有半螺紋，對(duì)骨折端有自動(dòng)加壓作用，可使骨折端緊密接觸，有利于骨折的早期愈合。本組16例Herbert螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折，獲得滿意的效果。總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)如下:(1)骨折端的自動(dòng)加壓作用，可提高骨折愈合率;(2)屬于微創(chuàng)技術(shù)，可盡量減少對(duì)軟組織的損傷，減少骨壞死率;(3)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便;(4)內(nèi)固定牢靠，有足夠穩(wěn)定性，可早期行功能鍛煉，盡可能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能;(5)螺釘帽可直接埋入關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，組織相容性好，后期可不取出，不影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

2 注意事項(xiàng) (1)對(duì)開(kāi)放性骨折應(yīng)徹底清創(chuàng)，嚴(yán)防感染;(2)提倡早期復(fù)位手術(shù)，早期手術(shù)可盡快解除骨折后距周韌帶中血管的牽拉、扭曲、受壓和痙攣，有利于骨折愈合，減少距骨缺血壞死，療效較好;(3)我們強(qiáng)調(diào)Herbert螺釘只適用于距骨頸骨折而不是所有的距骨骨折，因Herbert螺釘?shù)拈L(zhǎng)度較短，最長(zhǎng)為35mm，這個(gè)長(zhǎng)度已足夠固定距骨頸骨折，而且進(jìn)釘點(diǎn)要選擇在距舟關(guān)節(jié)側(cè);(4)固定距骨的螺釘不可高出關(guān)節(jié)面，以免關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)磨損相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)軟骨，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。

［1］盧世壁，王繼芳，王巖，等譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:1894.

［2］Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(12):991.

［3］Attiah M，Sanders DW，Vaiidivia G，et al.Comminuted talar neek fractures:a mechanical comparison of fixation techniques［J］.J Orthop Trauma，2007，21(1):47－51.

［4］王序全，李起鴻.四肢骨折的微創(chuàng)外科治療［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30(8):665－667.