李翠梅(武昌醫(yī)院普外科，湖北 武漢430063）

直腸癌居消化道惡性腫瘤之首，其中低位直腸癌占75%。Miles手術(shù)一直是直腸癌治療的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。Miles根治術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切除廣泛，根治性高，但接受該術(shù)式的患者需行永久性結(jié)腸造瘺，給患者精神和生活帶來(lái)一定的煩惱與不便[2]。術(shù)前術(shù)后做好患者心理、手術(shù)切口及造瘺口的護(hù)理，可以加快患者恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)將我科2006年至2010年施行的直腸癌Miles根治術(shù)64例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組64例，男性41例，女性23例。年齡37～76歲，平均56．5歲。病理類(lèi)型：腺癌48例，黏液腺癌8例，未分化4例，鱗狀細(xì)胞癌3例。術(shù)后并發(fā)癥：腸造口皮炎2例，骶前感染1例，造口狹窄1例，會(huì)陰部切口裂開(kāi)1例。

2 術(shù)前護(hù)理

2．1 心理護(hù)理

由于造口術(shù)后患者身體的外觀有較大改變，對(duì)患者打擊很大，術(shù)前患者常會(huì)有抵觸、恐懼、緊張、焦慮或抑郁心理。它會(huì)嚴(yán)重影響患者的睡眠和飲食，從而影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低機(jī)體抵抗力，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此術(shù)前給患者心理輔導(dǎo)很重要。近幾年來(lái)，國(guó)外開(kāi)展了由造口治療師(ET）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)。但由于目前我國(guó)尚沒(méi)有專(zhuān)業(yè)造口師，這些工作仍由護(hù)理人員完成。

2．2 術(shù)前腹部造口定位

術(shù)前定位可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高腸造口患者的生活質(zhì)量[3]。尤其對(duì)于肥胖的患者，術(shù)前選擇一個(gè)合適的造口位置尤為重要。造口應(yīng)選在腹直肌處，避免在瘢痕、凹陷、皺褶及骨骼凸起處。

3 術(shù)后護(hù)理

3．1 心理護(hù)理

腸造口術(shù)后患者常有焦慮、抑郁、自卑、依賴等心理問(wèn)題。針對(duì)腸造口患者的心理特點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)先與患者溝通，醫(yī)護(hù)人員和家屬在心理上要給予患者支持、關(guān)心、鼓勵(lì)和安慰，使其盡早學(xué)會(huì)腸造口自我護(hù)理，促進(jìn)心理康復(fù)，提高患者重返社會(huì)的信心。

3．2 病情觀察

術(shù)后予以動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)直至24h后生命體征平穩(wěn)，取半臥位可預(yù)防肺部感染，有利于引流管引流，觀察傷口滲血情況，保持各引流管通暢，觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)和量，注意腹部有無(wú)腹痛、腹脹等。

3．3 飲食護(hù)理

胃腸減壓期間禁食水，做好口腔護(hù)理。一般術(shù)后2～3d待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管。待腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食逐漸改為半流質(zhì)，慢慢過(guò)渡到清淡易消化、無(wú)刺激性的普食。

3．4 會(huì)陰部傷口的護(hù)理

由于Miles手術(shù)范圍大，術(shù)中對(duì)盆腔創(chuàng)傷較大，術(shù)后滲液、滲血較多，若引流不暢易滯留在殘腔內(nèi)引起感染。術(shù)后骶前引流管接負(fù)壓吸引。骶前引流管一般于術(shù)后6～7d引流液＜10ml／d時(shí)可拔管。保持切口外層敷料清潔干燥，如被滲濕應(yīng)及時(shí)更換。術(shù)后6～7d尿量、尿色正常可拔除尿管，注意尿道口的清潔，每天會(huì)陰擦洗2次，術(shù)后7～10d起用1∶5000高錳酸鉀溶液溫水坐浴，2次／d。

3．5 造口的護(hù)理

結(jié)腸造口一般于手術(shù)后2～3d開(kāi)放。開(kāi)放前每日用3%高滲鹽水紗布外敷結(jié)腸造口2次，預(yù)防水腫，并用紫草油紗條繞造口1周，可防腐生肌。造口開(kāi)放后宜取左側(cè)臥位，用塑料薄膜將造口與腹部傷口隔開(kāi)，以免糞便污染腹部傷口導(dǎo)致感染。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)造口并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①術(shù)后密切觀察結(jié)腸黏膜血運(yùn)及排便情況，注意有無(wú)出血、水腫、缺血壞死、回縮等情況。對(duì)初期造口黏膜水腫可用10%高滲鹽水濕敷2～3d可消除水腫，如造口處水腫嚴(yán)重，黏膜暗紅或變黑，應(yīng)及時(shí)處理[4]。②防止造口周?chē)つw炎癥。造口開(kāi)放后由于消化液、糞便等刺激，輕者造口周?chē)つw形成濕疹、紅腫、水泡，重者可使周?chē)つw糜爛、潰瘍。因此要保持造口周?chē)つw清潔、干燥，用0．5%碘伏消毒皮膚，周?chē)垦趸\軟膏，糞便成形后可不用氧化鋅軟膏。

3．6 造口袋的使用

選擇袋口合適的造口袋。造口內(nèi)容物充滿1／3排泄物時(shí)，及時(shí)更換。預(yù)防造口袋異味，可在造口袋的上方用針戳一個(gè)與過(guò)濾片大小面積相同的小孔，將過(guò)濾片粘在此處，可吸附異味。

3．7 排便訓(xùn)練

造口開(kāi)放后，每日定時(shí)由造口處注入生理鹽水80～100ml或飲涼開(kāi)水300～400ml，以刺激排便，形成定時(shí)排便。

4 出院后的自我護(hù)理

1）飲食調(diào)理。開(kāi)始進(jìn)食后由少到多，由稀到稠，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，以清淡易消化食物為主。同時(shí)注意飲食三忌：一忌過(guò)量飲食，二忌進(jìn)食不新鮮、不清潔及生、冷、堅(jiān)硬、易產(chǎn)氣、刺激性食物，三忌促進(jìn)腸蠕動(dòng)及增加糞便量的食物。飲食要規(guī)律節(jié)制，定時(shí)定量，以餐后舒服為度，保證適量的蔬菜、水果。

2）擴(kuò)張?jiān)炜?。每?次擴(kuò)張?jiān)炜冢瑘?jiān)持半年。

3）定時(shí)排便訓(xùn)練。每日晚飯后，用1%肥皂水灌腸1次，水溫39～40℃，灌入液量500～800ml至有腹脹感，肛管插入造口深度為10～15cm。1～2周后，排便即可控制在每天1～2次。

4）適當(dāng)活動(dòng)。避免過(guò)度增加腹壓的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，提重物等。

5）3個(gè)月內(nèi)忌作腸鏡檢查，防止損傷吻合口。

6）發(fā)現(xiàn)造口狹窄或排便困難，及時(shí)就診。

直腸癌Miles術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷大，心理壓力大，術(shù)后并發(fā)癥較多，護(hù)理人員要準(zhǔn)確評(píng)估并做好患者的心理護(hù)理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后要加強(qiáng)病情觀察及造口的護(hù)理，做好患者飲食指導(dǎo)，掌握造口的自我護(hù)理方法，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]張書(shū)信，張燕生 ．肛腸外科并發(fā)癥及其防治 [M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997：269．

[2]梁柯 ．Miles術(shù)后人工肛門(mén)的護(hù)理 [J]．醫(yī)藥論壇雜志，2003，24(24）：74．

[3]喻德洪 ．結(jié)腸造口術(shù)與術(shù)后效能的提高 [J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17（5）：2．

[4]徐洪蓮，喻德洪，盧梅芳，等 ．腸造口術(shù)前定位的護(hù)理 [J]．中華護(hù)理雜志，2001，36（10）：741-742．