莫春容

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院外科二病房 400014）

先天性肛門直腸畸形是兒童常見的消化道畸形,發(fā)病率為0.006%～0.06%[1]。后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)（posterior sagittal anorectoplasty,PSARP）手術(shù)是目前治療中、高位肛門直腸畸形的首選術(shù)式,它摒棄了傳統(tǒng)手術(shù)盲目分離恥骨直腸肌的錯(cuò)誤方法,建立了一個(gè)符合生理解剖的術(shù)式,最大限度地恢復(fù)其生理功能及解剖形態(tài)?，F(xiàn)將近10年來,本院采用PSARP治療中、高位肛門直腸畸形44例患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

44例患兒,男性20例,女性24例；最小年齡23h,最大9歲；小于2個(gè)月的患兒9例,2個(gè)月至1歲患兒28例,1歲以上患兒7例；術(shù)前診斷先天性肛門閉鎖伴中、高位肛門直腸畸形,術(shù)中測(cè)直腸盲端距皮膚距離1.0～4.0cm；2例合并21-三體染色體畸形,2例合并先天性心臟病,1例合并陰道閉鎖,1例合并尿道下裂,1例合并直腸尿道瘺,1例舟狀窩瘺（在院外行結(jié)腸造瘺）,8例未發(fā)現(xiàn)瘺。未做造瘺而Ⅰ期行PSARP手術(shù)29例。

2 結(jié)果

本組有3例放棄治療,均為早期行Ⅰ期PSARP術(shù)患兒。其中1例為4個(gè)月大女嬰,先天性肛門閉鎖伴直腸陰道瘺,術(shù)后腹脹合并肺炎,于第3天放棄治療；1例一穴肛,因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中出現(xiàn)呼吸衰竭,家屬放棄治療；還有1例合并重度先天性心臟病,術(shù)后第2天放棄治療。并發(fā)癥：直腸黏膜回縮1例；術(shù)后第2天滲血1例；先天性心臟病合并重度肺炎致切口愈合欠佳1例；尿管滑脫,尿外滲,行膀胱造瘺1例；骶尾部切口拆線有少許滲液1例；結(jié)腸造瘺口狹窄或脫出共3例；3例直腸黏膜脫垂及1例術(shù)后肛門狹窄；均經(jīng)手術(shù)修復(fù)后療效滿意。根據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)提出的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],對(duì)44例患兒中術(shù)后6個(gè)月以上和已關(guān)瘺的30例進(jìn)行了信件隨訪,21例回復(fù),獲訪率70%。評(píng)分優(yōu)18例；良及差3例。3歲以下便意尚難準(zhǔn)確評(píng)定,結(jié)果未記入。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 肛門直腸畸形經(jīng)常伴發(fā)其他畸形,一般報(bào)道其發(fā)病率為28%～72%。肛門直腸畸形的位置越高,病理改變?cè)矫黠@,成形肛門的排便功能障礙越嚴(yán)重。家長(zhǎng)因擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)后的生命質(zhì)量,對(duì)治療缺乏信心,對(duì)分期造瘺手術(shù)多不能接受,對(duì)Ⅰ期手術(shù)的期望值較高而表現(xiàn)為緊張、焦慮。因此,在護(hù)理中應(yīng)給予家長(zhǎng)最大的心理支持,對(duì)術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)情況及術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)都要詳盡地告之患兒家長(zhǎng),使他們順利地完成心理調(diào)節(jié)過程。

3.2 術(shù)前護(hù)理

3.2.1 完善相關(guān)檢查 包括做倒立側(cè)位X線平片及逆行瘺道造影,檢查心、肝、腎、凝血功能及進(jìn)行HIV、血常規(guī)、血型、電解質(zhì)等檢查。

3.2.2 對(duì)癥處理 新生兒首先要用輻射搶救臺(tái)或暖箱保暖,預(yù)防新生兒硬腫癥或肺部感染；其次是對(duì)癥處理,改善營(yíng)養(yǎng)狀況和糾正水、電解質(zhì)失衡；造瘺口周圍皮膚保持清潔并涂氧化鋅軟膏保護(hù),加強(qiáng)瘺口周圍皮膚護(hù)理,術(shù)前3天開始予1∶5000高錳酸鉀溶液PP液坐浴。

3.2.3 飲食護(hù)理 無瘺或瘺口小、腹脹明顯者需禁食,置胃管；對(duì)瘺口較大,排便暢者,鼓勵(lì)進(jìn)食富含蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化少渣的食物。術(shù)前禁食時(shí)間：母乳喂養(yǎng)者4h,非母乳或配方奶喂養(yǎng)者6h,兒童術(shù)前 8h禁食固體食物[3]。過長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲給患兒帶來身體和心理上的不適,不利于術(shù)后康復(fù)和治療。

3.2.4 腸道準(zhǔn)備 瘺口較大或造瘺術(shù)后患兒,術(shù)前3天開始行回流灌腸,灌腸后予溫生理鹽水10～20mL加甲硝唑0.2g腸道保留,每日1次。灌腸中注意事項(xiàng)：灌腸液濃度配制準(zhǔn)確,為生理鹽水,溫度38～41℃,插管動(dòng)作輕柔避免損傷黏膜,注意保暖,盡量減少暴露,防止患兒感冒、腹瀉。

3.2.5 術(shù)前放置導(dǎo)尿管 肛門直腸畸形多伴發(fā)泌尿生殖系統(tǒng)畸形,且多為上尿路復(fù)合性嚴(yán)重畸形,近年來文獻(xiàn)報(bào)道較多[4]。因此,為術(shù)中辨認(rèn)尿道的位置及術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿,必須留置導(dǎo)尿管。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 （1）體位：麻醉清醒后取俯臥位或側(cè)臥位交替,俯臥位時(shí)用軟墊抬高臀部,避免切口受壓和被尿液污染,但要注意患兒呼吸情況。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后禁食2～3d,以減少排便,減少切口污染；可進(jìn)食后,予清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物,如雞湯、魚湯、肉丸等,注意飲食衛(wèi)生；對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的低體質(zhì)量患兒,每日或隔日靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液、血漿、清蛋白,以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)切口愈合。

3.3.2 肛門創(chuàng)面護(hù)理 術(shù)后護(hù)理不當(dāng)可致切口感染、肛門狹窄,因此必須向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)切口護(hù)理的重要性,讓其更主動(dòng)配合護(hù)理。本組病例中有1例切口感染后順利愈合。（1）暴露肛門切口,新生兒可睡輻射搶救治療臺(tái),既保暖又暴露切口,方便清潔護(hù)理；（2）指導(dǎo)家長(zhǎng)做好肛門清潔,隨時(shí)用溫開水清潔肛門分泌物特別是大便,然后用1∶1000苯扎溴銨溶液消毒,再噴長(zhǎng)效抗菌劑于局部,其具有隔離創(chuàng)面、長(zhǎng)效抗菌、防止繼發(fā)感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用；（3）術(shù)后第1天開始肛門氧療法,將吸氧管末端距離肛門約l～2cm,呈環(huán)狀直接對(duì)局部進(jìn)行吹氧,氧氣流量4～6L/min,視病情每天3～4次,每次15～20min[5]；（4）1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,20～30分鐘/次,2～3次/日；（5）物理治療,TDP燈照射,20～30分鐘/次,2次/日；（6）嚴(yán)密觀察切口血運(yùn)及引流情況,及時(shí)做好護(hù)理記錄。

3.3.3 留置導(dǎo)尿護(hù)理 （1）妥善固定尿管,保持引流通暢,勿讓尿管脫出,向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)留置導(dǎo)尿的重要性及配合要點(diǎn),特別是起支架作用的尿管。（2）每日用無菌生理鹽水（有感染者用0.02%呋喃西林液）行膀胱沖洗1次,更換尿袋,注意嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作,避免醫(yī)源性感染。

3.3.4 肛門排便功能鍛煉 由于患兒術(shù)前沒有正常的排便經(jīng)驗(yàn),排便控制能力差,排便次數(shù)多,所以及早進(jìn)行肛門功能鍛煉,對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥非常重要。術(shù)后第2天即可開始功能鍛煉。（1）生物反饋療法：適宜于能聽懂并配合指導(dǎo),能自主收縮肛門外括約肌和臀大肌的患兒。每次連續(xù)做30次縮肛運(yùn)動(dòng),每日兩次,每天記錄污便次數(shù)和程度[6]。（2）手指捏肛法[7]：適宜于無法配合的嬰兒,即用大拇指和食指同時(shí)有節(jié)奏地捏擠肛門周圍,刺激肛周皮膚,使其引起縮肛,每次10～20個(gè)動(dòng)作,3次/日。護(hù)理人員應(yīng)在患兒出院前細(xì)心指導(dǎo)并教會(huì)家長(zhǎng)做肛門排便功能鍛煉。

[1]張宏偉,劉豐麗,趙建平,等.改良式Mollard術(shù)治療先天性高位肛門直腸畸形[J].中華小兒外科雜志,2003,24（6）：519-521.

[2]李正,王練英,王維林,等.先天性無肛術(shù)后遠(yuǎn)期排便功能綜合評(píng)定[J].中華小兒外科雜志,1990,11（5）：283.

[3]Practice guideline for preoperative fasting and use of pharinmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration： application to health patients undergoing elective procedures [J].Anesthesiology,1999,90（3）：896-905.

[4]王果,李振東.小兒肛腸外科學(xué)[M].鄭州：中原農(nóng)民出版社,1999：673.

[5]胡麗君,鄧世容,徐麗霞,等.氧療法對(duì)先天性無肛患兒術(shù)后護(hù)理的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36（5）：1471，1473.

[6]王果,李振東.小兒肛腸外科學(xué)[M].鄭州：中原農(nóng)民出版社,1999：709.

[7]陳文霞,張志云,鄭新,等,12例先天性肛門閉鎖成形術(shù)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43（5）：410-411.