成仕明,王 臣,胡 毅

（重慶市西郊醫(yī)院骨科 400051）

肱骨近端骨折約占全身骨折4%～5%[1],是一種臨床常見骨折,也是一種較復(fù)雜的骨折,老年人由于骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致骨折發(fā)病率增加,采用傳統(tǒng)的接骨板治療,螺釘易松動(dòng),常導(dǎo)致內(nèi)固定失效,愈合欠佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例中男16例,女19例,年齡61～82歲,平均72歲。致傷原因：摔傷23例,車禍傷12例。全部病例常規(guī)行肩部正位、腋位 X線檢查以及三維 CT檢查。按Neer分類：Ⅱ型骨折17例,Ⅲ型骨折15例,Ⅳ型骨折3例。糖尿病6例,高血壓9例,踝關(guān)節(jié)骨折2例,股骨之間骨折3例,脛腓骨骨折1例。手術(shù)時(shí)間為傷后3～7d。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全麻、肌間溝或臂叢阻滯麻醉。取仰臥位,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),肩部墊高。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口,行三角肌、胸大肌間隙入路。分離頭靜脈,將三角肌連同頭靜脈拉向外側(cè)顯露肱骨頭頸部。不需剝離骨膜,同時(shí)清除血腫,復(fù)位骨折,用克氏針對(duì)復(fù)位的骨折塊進(jìn)行暫時(shí)的固定以后,X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,選擇長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板,置于大結(jié)節(jié)下5mm,結(jié)節(jié)間溝后緣1cm,安放鉆頭導(dǎo)向器鉆孔,肱骨頭部擰入鎖定螺釘4～5枚,螺釘禁忌穿出軟骨面。肱骨干部擰入普通螺釘3～4枚。8例有骨缺損者取自體髂骨或同種異體骨植骨,5例有肩袖損傷者進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)[2]。然后置負(fù)壓引流管,沖洗,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 應(yīng)用抗生素5～7d預(yù)防感染,48h拔除引流管。對(duì)骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用鈣劑加骨化醇和降鈣素聯(lián)合治療[3]。術(shù)后不用外固定,2d即開始功能鍛煉,術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行肱二頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí),不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后1周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)小范圍功能鍛煉,如鐘擺樣運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3周進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉,外展小于90°,屈曲小于45°；術(shù)后6周攝片骨折線模糊后,增加訓(xùn)練范圍和力量。

2 結(jié)果

35例患者切口均Ⅰ期愈合,無術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷發(fā)生,35例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為7～19個(gè)月,平均15個(gè)月。無骨折再移位及內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生,均骨性愈合,愈合時(shí)間2～7個(gè)月,平均5個(gè)月。用Neer療效評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定[4],其結(jié)果為優(yōu)（90～100分）17例,良（80～＜90分）14例,可（70～＜80分）3例,差（＜70分）1例,優(yōu)良率為88.6%。Ⅱ型骨折17例中,優(yōu)12例,良5例；Ⅲ型骨折15例中優(yōu)5例,良9例,可1例；Ⅳ型骨折3例中,可1例,差2例,其中差1例患者為Ⅳ型骨折伴肱骨頭脫位。

3 討論

在臨床上老年肱骨近端骨折較為多見,多伴有肩周損傷粉碎性骨折。在治療方法上采取手術(shù)治療還是保守治療,現(xiàn)今觀點(diǎn)較為一致：保守治療可用于無移位或輕度移位的骨折患者,其Neer分型為Ⅰ型骨折；而對(duì)于成角大于45°,骨折塊分離大于1cm的Ⅱ型骨折和Neer分型為Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型骨折者應(yīng)采用手術(shù)治療[3]；Ⅳ型骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),內(nèi)固定失效、肱骨頭壞死、大小結(jié)節(jié)畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率較高,而肩關(guān)節(jié)置換術(shù)能解決上述并發(fā)癥引起的疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙的問題,而且通過熟練的手術(shù)技巧,并且結(jié)合術(shù)后科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練,可以避免盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體周圍骨折、假體松動(dòng)等關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3-7]。因此,對(duì)老年患者Ⅲ型骨折者可行切開復(fù)位,采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。老年患者的Ⅳ型骨折可Ⅰ期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù),對(duì)無條件者,與其冒著高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),不如采取姑息保守治療[8-12]。

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