崔月萍，沈 洪

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

功能性消化不良(FD)是臨床上常見的一種功能性胃腸病，是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹部不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質性疾病的一組臨床綜合征[1]。2006年最新修訂的羅馬Ⅲ診斷標準在前期認識的基礎上作了新的定義：是指在過去6個月內至少有3個月有餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感等其中1項或1項以上癥狀，同時無形態(tài)學、生化學異常改變及其他明顯原因可解釋癥狀的產(chǎn)生。FD的病因迄今尚未能明確。

1 病因病機

書云“脾主運化而升清，胃主受納而降濁”，如若脾胃升降失常，疾病就會發(fā)生。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾升胃降，氣血調暢，氣機不息。若情志不舒、肝郁氣滯、飲食不節(jié)、脾胃虛弱、濕熱郁結等使脾胃升降無常，運化失職，可導致上腹痛、腹脹、早飽等?？梢娖洳∥辉谖?，涉及肝脾二臟。病機主要為氣機紊亂、升降無常，證屬本虛標實。治療脾胃病，勿忘從整體著手，田祿德[2]認為,FD與情志不暢、外邪內積、脾胃虛弱有關，肝、脾、胃三臟皆虛，脾虛是發(fā)病的基礎，肝郁是致病的條件，胃氣不降是引發(fā)癥狀的原因。治療脾胃病，勿忘升脾氣，李東垣在《脾胃論》中指出：“胃虛元氣不足，諸病所生?！辈菲絒3]認為,引起FD的根本原因是脾不升清和胃失降濁導致的脾胃運化功能障礙，基本病機為肝郁犯土、胃失和降、脾運無權。其中脾虛是基礎，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)諸癥的原因。只有升脾氣，谷氣才能上升，元氣充沛，生機旺盛，陰火自降，陰陽乃調。治療脾胃病，勿忘疏通。古學文等[4]認為,該病病因病機在于七情所傷及飲食失節(jié)，繼而導致脾胃氣機升降失常。本病病位在胃，涉及肝脾二臟，以脾虛為基本病機。

綜上，功能性消化不良的主要病機是肝郁氣滯、飲食不節(jié)、脾胃虛弱、濕熱郁結，最終導致脾胃氣機升降失常。其病變部位在胃，與肝、脾等臟腑密切相關。在功能性消化不良的防治中，遣方用藥必須謹守其主要病因病機，才是取效的關鍵。

2 治法研究

中醫(yī)雖無功能性消化不良病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等病證可歸屬于此范疇。近年來對于FD的辨證分型研究頗多,但目前尚未有一致的定論。2002年5月國家藥品監(jiān)督管理局修訂《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，將“痞滿”分為5型，包括肝胃不和證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證、飲食停滯證。2003年中國中西醫(yī)結合研究會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會通過了《功能性消化不良的中西醫(yī)結合診治方案(草案)》[6]將FD分為肝氣郁結、脾胃氣虛、肝氣犯胃、濕熱滯胃4型。張聲生等[7]以“寒、熱、虛、實”為綱，對收集的565例功能性消化不良患者進行二次辨證，從而將功能性消化不良主流證候分為虛寒證-脾胃虛弱(寒)證、實熱證-脾胃濕熱證、虛實夾雜證-脾虛氣滯證、寒熱錯雜證；陳良金等[8]將FD分為肝胃不和、氣滯痰阻、寒熱錯雜、脾胃濕熱、脾虛氣滯及胃陰不足6個證型,并分別選以四逆散或柴胡疏肝散、香砂枳術丸或香砂平胃散加減、半夏瀉心湯加減、藿樸夏苓湯合三仁湯加減、香砂六君子湯、一貫煎或益胃湯或沙參麥冬湯加減治療；潘芳[9]將FD分為3型：脾胃虛弱證、肝胃氣滯、飲食積滯，分別給予陳夏四君子湯、四逆散加味、枳術丸加味治療，并結合現(xiàn)代藥理研究分析中藥療效；曹東輝等[10]分別予柴平湯加減、逍遙散加減、芩連溫膽湯加味、香砂六君湯加味、半夏瀉心湯加味、保和丸加味治療FD肝胃不和證、肝郁脾虛證、濕熱內蘊證、脾胃虛弱證、寒熱錯雜證、飲食停滯證。

3 方藥研究

3.1 基本方治療 梁偉[11]用香砂六君子湯治療功能性消化不良，對照組采用莫沙必利，治療前后對患者進行癥狀評分并監(jiān)測胃排空率，結果治療組治療總有效率及胃排空率均顯著高于對照組。故香砂六君子湯加減有較好的促胃腸動力作用，總體療效優(yōu)于莫沙必利。劉汶等[12]選取35例功能性消化不良肝氣郁結證患者(治療組)及20名健康志愿者(健康對照組)，治療組給予柴胡疏肝散治療4周，結果治療組治療前后總體評分比較均有統(tǒng)計學意義。若以單項有效率統(tǒng)計，上腹飽脹不適等13項癥狀均有改善。治療后胃排空延遲較治療前好轉；胃電圖餐前、餐后正常慢波有所提高；胃動素、餐后瘦素水平較治療前升高，促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)水平較治療前下降，停藥3個月后癥狀基本無反復。故柴胡疏肝散能夠很好地改善FD肝氣郁結證患者臨床證候，促進胃排空，改善胃電圖，降低內臟敏感性，改善胃腸激素水平。張麗國[13]將198例FD患者隨機分為2組，治療組予半夏瀉心湯加減治療，對照組予西沙必利治療，2組均以14 d為1個療程，治療2個療程后觀察2組療效，結果治療組療效明顯優(yōu)于對照組，故半夏瀉心湯加減治療FD療效確切。

3.2 中成藥治療 劉汶[14]將176例FD患者隨機分為治療組和對照組，治療組100例服健脾消脹顆粒，對照組76例服多潘立酮。治療組治療后癥狀及胃排空率較治療前明顯好轉,與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，2組均未發(fā)現(xiàn)不良反應。健脾消脹顆粒治療FD脾虛氣滯證痞滿患者臨床療效與多潘立酮作用相近。魏瑋等[15]曾通過臨床觀察證明胃康寧膠囊能有效治療FD，近年以FD大鼠為實驗對象，分為正常組、模型組和胃康寧組，用免疫組化法觀察各組大鼠胃竇黏膜降鈣素基因相關肽(CGRP)及SP物質(substance P,SP)的影響。模型組大鼠胃竇CGRP和SP陽性神經(jīng)元表達較正常組明顯減少，胃康寧組CGRP和SP陽性神經(jīng)元表達明顯高于模型組，且與正常組比較無統(tǒng)計學意義。所以胃康寧膠囊對功能性消化不良大鼠的治療作用與調節(jié)胃腸感覺過敏有關。陳盛盈[16]將96例動力障礙型FD患者隨機分為2組,治療組48例予氣滯胃痛顆?？诜?，對照組48例服用莫沙比利片，2組均以4周為1療程，結果治療組總有效率高于對照組，氣滯胃痛顆粒治療動力障礙型FD療效確切、持久，無不良反應。朱明等[17]將60例餐后不適綜合征型FD患者隨機分為2組,治療組30例采用枳術寬中膠囊治療，對照組30例采用多潘立酮治療，療程均為3周,結果治療組總有效率為70%，對照組為44.3%，2組療效比較差異有統(tǒng)計學意義。結論：枳術寬中膠囊治療餐后不適綜合征型功能性消化不良療效較好。馮子男等[18]將入選的108例功能性消化不良患者隨機分為2組,對照組予以多潘立酮片，治療組在對照組基礎上加服參苓胃消膠囊，治療2周。結果：治療組總有效率為90.7%,明顯優(yōu)于對照組的72.2%；治療后2組患者胃排空狀況改善情況，治療組明顯優(yōu)于對照組。結論：參苓胃消膠囊聯(lián)合多潘立酮治療FD效果優(yōu)于單用多潘立酮。

3.3 用藥規(guī)律研究 研究[19]顯示，某些中藥和中藥復方對胃腸運動有促進作用，因此提出“胃腸動力中藥”的概念。劉峰等[20]將67例休克后胃腸功能障礙患者隨機分為大黃治療組和非大黃治療組進行比較，結果大黃治療組胃腸功能障礙持續(xù)時間明顯縮短，平均為1.2 d，非大黃治療組平均為3.6 d。王志蓮等[21]研究表明，腹部術后于胃管內注入番瀉葉浸劑，在恢復腸鳴音、縮短排氣出現(xiàn)時間等方面均優(yōu)于對照組。張啟榮等[22]通過動物實驗表明，大承氣湯有促進胃底平滑肌的運動、加速胃排空作用，其增加胃底平滑肌張力作用升高率約為多潘立酮的5.8倍,小承氣湯的2.07倍。毛江明[23]研究表明腹腔鏡膽囊切除術后患者予大承氣湯灌腸后，排氣、排便和進食時間均明顯早于對照組，且腹部體征改善所需時間亦明顯短于對照組。因此不管是單藥，亦或是復方制劑，具有較好的促胃動力作用。

4 其他療法

李杰等[24]將60例功能性消化不良患者分為2組，觀察組35例針灸雙側足三里、內關和天樞穴，并聯(lián)合耳穴貼壓療法治療；對照組25例針灸雙側足三里，針灸前后觀察胃功能癥狀積分值的變化。治療10次后，觀察組的癥狀積分值較治療前及對照組均明顯下降。說明針灸聯(lián)合耳穴貼壓法對功能性消化不良患者癥狀改善有明顯療效。王曉偉等[25]運用脊柱推拿法治療FD，以脊柱兩側膀胱經(jīng)為主，運用一指禪推法、點按法等進行治療，并加以脊柱小關節(jié)松動術。結果證明脊柱推拿法對治療功能性消化不良具有方便快捷有效的優(yōu)點。

5 問題與展望

中醫(yī)藥辨證施治、整體觀念對FD的治療上具有一定的特色和優(yōu)勢，但仍存在著一些不足: 1)現(xiàn)有的許多研究，僅僅停留在一些臨床報道和療效的觀察方面，很少進行隨機雙盲對照觀察及大樣本試驗，在辨證分型、治療結果、療效評定標準上，存在相當大的差異，得出的一些結論難以令人信服。2)在辨證分型方面，證型沒有形成統(tǒng)一的標準,雖然中醫(yī)以個體化原則進行治療,但是這也為臨床治療帶來了不便，難以形成統(tǒng)一的辨證分型、藥物、治療方法及中醫(yī)療效標準。3)由于中藥特別是中藥復方成分復雜，難以建立符合統(tǒng)一證型標準的合理的動物模型，無法從循證醫(yī)學方面對中藥有效治療FD的機制進行深入研究。4)多數(shù)報道是針對近期療效，而對遠期的療效及復發(fā)率的隨訪報道較少。5)對于中藥有效治療FD的機制研究是近來的熱點，主要集中在促胃動力及胃黏膜保護作用等方面，對于內臟敏感性、腦腸軸調節(jié)等研究還較少。

結合上述種種不足，今后應執(zhí)行嚴格規(guī)范的科研設計，制定統(tǒng)一的辨證分型標準、療效判斷標準，建立符合統(tǒng)一證型標準的合理的動物模型，使中醫(yī)治療FD從病理、藥理等方面進行探討，以闡明其機制。同時，應開展大樣本臨床病例前瞻性研究，以獲得確切的臨床療效。為了更好地滿足臨床需要，需更加深入研究中藥有效治療FD的各方面機制。

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