楊翠萍，李宇鵬

(洛陽市第二中醫(yī)院 內(nèi)一科，河南 洛陽 471000)

慢性腎衰竭為一種不可治愈性疾病，腹膜透析作為一種腎臟替代治療，經(jīng)過20多年發(fā)展，在腹膜透析轉(zhuǎn)運(yùn)類型、水平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、毒素清除充分性及其并發(fā)癥防治等方面已取得了很大進(jìn)展[1]。近年來關(guān)于尿毒癥患者應(yīng)用奎諾酮類藥引起藥物性腦病的報(bào)道在逐漸增多，筆者在應(yīng)用此類藥物時(shí)注意調(diào)整劑量，但仍出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，2005年6月-2011年1月共有15例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例患者中，男5例，女10例，年齡50～67歲，平均66歲。其中腹膜透析感染9例，肺部感染4例，尿路感染2例。所有患者肝功能均正常，查血生化及顱腦CT排除了低血糖、尿毒癥腦病及急性腦梗死及其他相關(guān)性原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損害。

1.2 用藥情況 每日100 mL，2次靜滴，用藥3～7 d后出現(xiàn)中樞反應(yīng)。

1.3 不良反應(yīng) 2例患者表現(xiàn)為意識不清，興奮，定向力障礙，其余患者均表現(xiàn)為眩暈,需扶壁而行。在服用降壓藥物不變情況下患者血壓較之平時(shí)均高30～40 mmHg。

1.4 治療和轉(zhuǎn)歸 出現(xiàn)不良反應(yīng)當(dāng)天及時(shí)停用藥物，換用其他抗生素，停止腹膜透析治療，臨時(shí)改行血液透析治療，因尿毒癥患者合并腎性高血壓，在服用原降壓藥物的同時(shí)，予天麻鉤藤飲(天麻、鉤藤、生決明、梔子、黃芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神等)加減，日1次口服治療，一般經(jīng)3～5次血液透析和口服1周中藥湯劑后，癥狀緩解，血壓平穩(wěn)。

2 病案舉例

患者，女，50歲，以“腹痛伴腹透液渾濁16 h，發(fā)熱、寒戰(zhàn)1 h”為主訴于2010年4月26日以“尿毒癥并急性腹膜炎”經(jīng)門診入院?；颊呒韧_診尿毒癥4年,2006年行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，行血液透析，因透析中反復(fù)低血壓于2007年改行腹膜透析至今。入院查體溫38.3 ℃、血壓130/85 mmHg，全腹壓痛、反跳痛、板狀腹，移動(dòng)性濁音及液波震顫均陽性。入院診斷：急性腹膜炎、慢性腎功能不全(尿毒癥期，腎性貧血)、腹膜透析；入院后予腹透液培養(yǎng)，予多糖鐵復(fù)合物、促紅細(xì)胞生成素、氨氯地平等藥物糾正貧血及降壓；規(guī)律行腹膜透析，每日4次，予每日總量慶大霉素16萬u，分4次腹腔內(nèi)給藥，全身予左氧氟沙星100 mL，每12 h靜脈滴注。于次日腹痛明顯緩解。入院第3天查房時(shí)患者訴頭暈，行走需扶壁而行,測血壓175/100 mmHg無視物旋轉(zhuǎn)感，不能排除腦血管意外及頸椎病，遂行頭顱CT和頸部MRI檢查，均提示無異常。遂考慮藥物不良反應(yīng)，停用左氧氟沙星，根據(jù)藥敏結(jié)果腹腔內(nèi)繼續(xù)予慶大霉素，次日患者訴癥狀無明顯改善，遂暫停腹膜透析，予患者血液透析1周3次，同時(shí)予天麻20 g，鉤藤15 g，生決明30 g，梔子20 g，黃芩10 g，川牛膝24 g，杜仲15 g，益母草30 g，桑寄生30 g，夜交藤30 g，菊花10 g，煎250 mL，日2次口服，1周后癥狀始緩解。

3 討論

此15例患者應(yīng)用奎諾酮類藥引起藥物性腦病及血壓波動(dòng)考慮與左氧氟沙星代謝產(chǎn)物潴留相關(guān)，左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類藥物，而氟喹諾酮類藥物為喹諾酮類的第三代藥物。腎衰竭，維持性腹膜透析的患者在使用喹諾酮類等抗生素時(shí)，為避免神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生，在注重腎功能狀況、藥物劑量的前提下，還應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異，有條件者應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血藥濃度，一旦出現(xiàn)癥狀或血藥濃度過高應(yīng)及時(shí)停藥處理，必要時(shí)臨時(shí)行急診血液透析并濾過。由于抗生素中毒性腦病較少見，且腎功能不全患者多數(shù)存在貧血、高血壓、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及代謝紊亂等，而以上情況也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在臨床中要注意鑒別[2]。無腎功能損害及腦病患者靜脈使用喹諾酮類藥物引起中毒性腦病在臨床上比較少見[3-4]，尿毒癥并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變幾乎均發(fā)生在合并腎功能不全的患者，抗生素藥物容易使腎衰竭患者出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的原因尚不完全清楚，左氧氟沙星靜脈滴注后廣泛分布至各組織、體液中,87%以原形由尿中排出。故筆者認(rèn)為腎功能衰竭患者引起抗生素中毒性腦病,其主要原因與腎臟排泄功能下降有關(guān)[5]。至于出現(xiàn)不良反應(yīng)后的治療，血液透析首選，它較之腹膜透析能快速清除毒素，同時(shí)配合天麻鉤藤飲，方中天麻，鉤藤為君，具有平肝熄風(fēng)之功；臣藥石決明與牛膝，助君藥加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力并引血下行；佐藥杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，諸藥配伍共奏平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎之功。現(xiàn)代藥理研究[6]證明，天麻具有降低外周血管阻力，降低血壓，增加腦血流量等作用；鉤藤具有降壓、鎮(zhèn)靜作用；杜仲、桑寄生也具有降壓作用。因此天麻鉤藤飲的降壓機(jī)理，考慮與其具有擴(kuò)張血管，減輕容量負(fù)荷及阻力負(fù)荷等作用有關(guān)。

[1]王夢君,鄒洪武,腹膜透析的現(xiàn)狀研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26(2):253-254.

[2]謝慧民.合理用藥[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:100.

[3]李曉兵,劉鳳祝.左氧氟沙星引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)紊亂2例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2003,23(10):639.

[4]鄒衛(wèi).左氧氟沙星的不良反應(yīng)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2003,23(12):767.

[5]覃建宏,邱國容,韋海斌,等.尿毒癥患者抗生素中毒性腦病12例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009(6):982-983.

[6]喬文軍.天麻鉤藤飲加減治療原發(fā)性高血壓的臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(2):17-18.