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        多囊卵巢綜合征高雄激素血癥的中西醫(yī)研究

        2011-03-31 13:24:54何貴翔
        關(guān)鍵詞:雄激素血癥活血

        孫 莉,何貴翔

        (南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210046)

        當(dāng)PCOS發(fā)生時(shí),體內(nèi)多種內(nèi)分泌功能異常,其協(xié)同作用,引起血液中睪酮(T)、脫氫表雄酮(DHEAS)及雄烯二酮(DTA)含量增高和活性增強(qiáng)。雄激素過多是PCOS的基本特征,是從激素水平方面診斷PCOS的最好指標(biāo)[1]。約60%~80%的PCOS患者有高雄激素血癥,30%的患者血清T升高。本文就高雄激素血癥的來源,臨床影響,新的臨床衡量指標(biāo)以及中西醫(yī)在高雄激素血癥治療方面的新進(jìn)展作一綜述。

        1 多囊卵巢綜合征的雄激素來源

        正常狀態(tài)下,女性體內(nèi)的T約25%由卵巢在LH刺激下分泌,25%由腎上腺在ACTH刺激下分泌,50%在腺外由DTA轉(zhuǎn)化而來。卵巢是PCOS患者分泌雄激素的最主要來源。高LH、IR及卵泡膜細(xì)胞的共同作用所增加的胰島素水平可能是PCOS患者腎上腺來源雄激素水平增加的主要因素。50%的PCOS患者同時(shí)伴有幾乎完全由腎上腺分泌的DHEAS水平和11β2羥雄烯二酮水平升高。

        2 高雄激素血癥的臨床影響

        2.1 對PCOS發(fā)病的影響 有研究[2]認(rèn)為,PCOS多起病于圍初潮期,并且青春期前就出現(xiàn)血DHT和DHEAS的升高,故認(rèn)為DHEA升高可能是導(dǎo)致PCOS 的一個(gè)主要原因。PCOS患者多在青春期就表現(xiàn)出胰島素抵抗及腎上腺功能亢進(jìn)的特征,癥狀一旦出現(xiàn),則終身存在。還有學(xué)者[3]對患者的病史進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)雄激素依賴的陰毛過早生長可能是PCOS發(fā)病的最早提示。此類患者月經(jīng)初潮不久即有高胰島素血癥和DHEAS水平升高,隨后月經(jīng)稀發(fā)。還有研究[4]認(rèn)為,妊娠期母體雄激素水平高可能是PCOS的早期致病因素。由環(huán)境和遺傳因素致使宮內(nèi)高雄激素狀態(tài),可使女性胚胎某些靶器官的遺傳學(xué)建立出現(xiàn)差異,以致產(chǎn)生成人期PCOS表型的出現(xiàn)。

        2.2 臨床癥狀[5-7]1)多毛及男性化;2)肥胖;3)持續(xù)無或稀發(fā)排卵;4)復(fù)發(fā)性流產(chǎn);5)子宮肌瘤;6)認(rèn)知功能障礙;7)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

        3 高雄激素血癥早期診斷的新指標(biāo)

        近期有研究[8]提示肥胖型PCOS患者檢測游離雄激素指數(shù)(FAI)是很有必要的,可作為評價(jià)療效的敏感指標(biāo),指導(dǎo)臨床用藥。FAI=[(總T×100)/SHBG],作為反映雄激素生物學(xué)活性高低的指標(biāo)。目前臨界數(shù)值缺乏大樣本研究,有機(jī)構(gòu)采用FAI≥3.08,以此判定為高雄激素血癥[9]。在診斷PCOS高雄激素血癥生化指標(biāo)中首選FAI。因?yàn)槠洳粌H反映游離T水平還反映胰島素抵抗水平,較單純查血清總T優(yōu)越,有臨床應(yīng)用價(jià)值。

        4 高雄激素血癥的西藥治療

        治療上以調(diào)整月經(jīng)周期、促孕、改善高雄激素血癥的癥狀體征以及預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生為主要目的[10]。常用藥物如下。

        4.1 達(dá)英-35 目前效果最好的抗雄激素藥物。環(huán)丙孕酮可減少IGF-1在合成雄激素過程中的協(xié)同作用。所含的雌激素還能增加性激素結(jié)合球蛋白的水平,使游離雄激素水平降低。

        4.2 屈螺酮 新型口服避孕藥。其結(jié)構(gòu)類似于螺內(nèi)酯,有一定的抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用??珊芎玫闹委煻嗝Y、降低T,增加PCOS患者SHBG水平。

        4.3 二甲雙胍 可降低胰島素水平,減輕胰島素抵抗而改善肥胖型PCOS患者的卵巢功能和糖代謝功能,從根本上改善高雄激素血癥。和達(dá)英-35連用可抵消后者降低胰島素敏感性的作用。

        4.4 氟他胺 與雄激素競爭受體,從而降低雄激素在靶器官的作用能力。

        4.5 螺內(nèi)酯、非那司提 螺內(nèi)酯是醛固酮及雄激素受體拮抗劑,可抑制卵巢和腎上腺合成雄激素并增加其清除率。非那司提為5α還原酶的競爭性抑制劑,能夠降低DHT水平,改善多毛癥狀。

        4.6 地塞米松 可抑制腎上腺雄激素的過度分泌。

        4.7 促性腺激素釋放激素(GnRH) 及其類似物 可下調(diào)卵巢膜細(xì)胞上的GnRH受體,使垂體LH分泌明顯減少,從而減少卵巢來源雄激素。

        5 高雄激素血癥的中醫(yī)治療

        多數(shù)醫(yī)家[11]認(rèn)為腎虛是其基本病因,在此基礎(chǔ)上還分別兼有血瘀、痰濕、肝郁和痰瘀互結(jié)等的不同。

        5.1 單方驗(yàn)方

        5.1.1 滋補(bǔ)腎陰 馮光榮等[12]認(rèn)為對于高雄激素血癥,補(bǔ)腎藥物占有十分重要的地位。周麗容等[13]用補(bǔ)腎陰藥如生地黃、熟地黃、黃精、麥冬、當(dāng)歸、皂角刺治療,可明顯降低血中雄激素、胰島素水平,取得59.72%的排卵率。陸葳等[14]認(rèn)為腎陰虛是致病之本。著眼于“血、陰、精”,擬滋陰奠基湯:當(dāng)歸、赤白芍、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、紫河車。治療總有效率達(dá)87.5%。

        5.1.2 調(diào)腎清肺 馬曼華等[15]認(rèn)為高雄激素的體征(多毛、痤瘡等)是“肺主皮毛”的病理表現(xiàn)。擬金銀花、炙枇杷葉、桃仁、杏仁、蒲公英、菟絲子、補(bǔ)骨脂、知母。能有效改善高雄激素體征,療效與達(dá)英-35相當(dāng),無毒副作用。

        5.1.3 益氣養(yǎng)陰活血 王錚等[16]認(rèn)為高雄激素血癥以氣陰兩虛,痰瘀交阻多見。藥用生黃芪、生地黃、丹參、當(dāng)歸、馬鞭草、石菖蒲和葛根。實(shí)驗(yàn)證明藥方療效指標(biāo)和二甲雙胍無差異,不良反應(yīng)小。

        5.1.4 補(bǔ)腎化痰 韓潔等[17]認(rèn)為以補(bǔ)腎活血化痰組方可顯著改善多囊卵巢綜合征患者的臨床癥狀,其中育齡期患者的性激素水平得到明顯改善。在補(bǔ)腎的同時(shí)佐以化痰藥能很好的提高治療多毛、肥胖的療效。

        5.1.5 驗(yàn)方 田峰等[18]發(fā)現(xiàn)多囊平煎劑(白芍、赤芍、甘草、澤蘭、瓦楞子)降低血清睪酮作用顯著,其最優(yōu)藥味組合為白芍、甘草、赤芍、瓦楞子;降低血清睪酮作用大小依次為瓦楞子、甘草。

        5.2 中藥人工周期

        5.2.1 補(bǔ)腎活血 徐蓮薇[19]認(rèn)為PCOS以腎虛為本,腎虛血瘀是其排卵障礙的基本病機(jī)?;痉浇M成:肉蓯蓉、山茱萸、紅花、菟絲子、柴胡、熟地黃。經(jīng)后期:擬補(bǔ)腎填精。減肉從蓉、柴胡、紅花,加生地黃、白芍、枸杞子、旱蓮草。排卵前:擬溫陽補(bǔ)腎、理氣活血。用基本方。排卵后:擬補(bǔ)腎溫陽。減柴胡、紅花,加紫河車、覆盆子、生地黃。經(jīng)前期:擬活血通經(jīng)?;痉綔p菟絲子、柴胡、肉蓯蓉、山茱萸,加赤芍、川芍、劉寄奴??傆行蔬_(dá)83.33%。

        5.2.2 補(bǔ)腎化痰逐瘀 宗巖等[20]認(rèn)為本病以痰瘀交阻,心肝火旺為表象,腎虛為病之根本?;痉浇M成:當(dāng)歸、白芍、熟地黃、菟絲子、山茱萸、香附、茯苓、蒼術(shù)、車前子、川牛膝、鹿角霜。經(jīng)后期擬滋陰養(yǎng)血,加用女貞子、旱蓮草;經(jīng)間期溫陽活血,加用紅花、炮山甲粉以促排卵;經(jīng)前期平衡陰陽,氣血雙調(diào),加紫河車、淫羊藿、柴胡、牡丹皮;行經(jīng)期則以行氣活血調(diào)經(jīng)為主??傆行?1.67%。

        5.2.3 補(bǔ)腎固沖 郝蘭枝[21]認(rèn)為腎不化氣行水,反聚為濕,阻遏氣機(jī),致瘀滯胞脈為病機(jī)。治擬補(bǔ)腎固沖,佐以化瘀調(diào)經(jīng)?;痉剑阂蜣健⑾擅?、菟絲子、鹿角霜、旱蓮草、女貞子、當(dāng)歸、川芎、益母草、黃芪、炙甘草。經(jīng)后期滋補(bǔ)腎陰、調(diào)養(yǎng)沖任,加枸杞子、何首烏;排卵前期加丹參、澤蘭、香附;排卵后期加杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、阿膠;經(jīng)前期促使經(jīng)血順利外瀉,加川牛膝、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)。卵巢增大較正常1~3倍者,加夏枯草、昆布、山慈菇;若經(jīng)閉日久,舌質(zhì)紫暗,苔薄白,脈澀者,酌加破血之品,如水蛭、虻蟲、土鱉蟲。其恢復(fù)排卵率為56.52%,妊娠率達(dá)41.67%。

        6 小結(jié)

        PCOS所引起的高T血癥,占女性高T血癥病因的90%。其引起的生殖功能障礙,為不孕癥臨床治療的難點(diǎn)。目前臨床缺乏關(guān)于發(fā)病機(jī)制,治療方案的統(tǒng)一認(rèn)識。臨床研究[22-24]證明,中醫(yī)藥治療PCOS的遠(yuǎn)期療效,不良反應(yīng)小,能有效的改善生殖內(nèi)分泌紊亂狀態(tài),調(diào)經(jīng)助孕。中醫(yī)中藥在本病治療上雖有一定的優(yōu)勢,仍需現(xiàn)代藥理等手段進(jìn)一步驗(yàn)證,方能有更強(qiáng)的說服力。

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