彭計(jì)紅，梅曉云，張同遠(yuǎn)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，現(xiàn)代腦病的危害日益突出，腦病已成為醫(yī)學(xué)界乃至整個(gè)社會(huì)異常關(guān)注的熱點(diǎn)。上世紀(jì)90年代現(xiàn)代腦科學(xué)迅猛發(fā)展，預(yù)言21世紀(jì)將是腦的世紀(jì)[1]。老年期癡呆則是屬腦病范疇之一。該病是老年人常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病。其發(fā)病率日趨上升，65歲以上的老人大約有5%，且隨年齡的增長(zhǎng)而有所增加，國(guó)外報(bào)道80歲以上的老人，大約20%有癡呆[2]，已成為僅次于心腦血管疾病和腫瘤的第三大健康殺手。國(guó)際上幾乎每一個(gè)老年醫(yī)學(xué)研究單位都把癡呆的研究作為重點(diǎn)。其臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知損害、記憶缺損、行為和語(yǔ)言障礙、抑郁等。大致可分為老年性癡呆(阿爾茨海默病，Alzheimer’s disease,AD)、血管性癡呆(Vascular dementia，VD)和混合型癡呆等，以AD常見(jiàn)[3]。

本病可歸入中醫(yī)的“呆病”“健忘”“郁證”“癲證”等范疇。病名最早見(jiàn)于《景岳全書(shū)》中“癲狂癡呆”專論，書(shū)中記載：“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐面漸致癡呆?！痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》已有相關(guān)論述，如《靈樞·海論》：“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無(wú)所視，懈怠安臥。”清代陳士鐸在《辨證錄》中有“呆病門”詳細(xì)論述了癡呆的病因病機(jī)、立法、治方。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“癡呆是指出于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征”[4],多將癡呆病位定在腦，腦萎縮的腦部結(jié)構(gòu)變化伴隨癡呆發(fā)病過(guò)程的始終[5]。隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)老年癡呆研究的逐漸深入、廣泛，從腦對(duì)老年癡呆辨證研究越來(lái)越多。

辨證是中醫(yī)對(duì)疾病的診斷，辨證是否準(zhǔn)確直接影響治療效果，這也是中醫(yī)診斷學(xué)研究的難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)中“腦”一直被視為“奇恒之腑”，臨床不夠重視，腦病辨證也多從五臟辨證，從腦辨證很少，所以腦病從腦辨證研究有一定的實(shí)際意義。本文主要從腦的精氣、血、痰、瘀辨證及腦的虛實(shí)對(duì)癡呆辨證研究進(jìn)行探討，期望對(duì)臨床難治腦病辨證有所指導(dǎo)。

1 從腦精氣血痰瘀辨證

1.1 從腦精氣辨證 《素問(wèn)·刺法論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，……，氣出于腦，即不邪干”，指出真氣出于腦，即不易干邪。據(jù)此我們不妨提出腦氣理論加以探析，腦氣應(yīng)指腦的功能表現(xiàn)和腦進(jìn)行正常生理活動(dòng)的精微物質(zhì)，包含腦的精氣神3方面,其性屬陽(yáng)。將其分言，物質(zhì)比重多的為精，可觸可見(jiàn)，構(gòu)成腦實(shí)體組織，能量多的則為氣，信息多、能量大的為神，瞬息萬(wàn)變，不可捉摸，是人的精神意識(shí)思維活動(dòng)，簡(jiǎn)稱為“腦神”。故腦的精氣神飽滿，則神志正常，思維清晰，記憶力強(qiáng)，反之，則精神萎糜，神志欠清，思維混亂，記憶力減退甚至喪失，無(wú)工作生活能力直至死亡，這就是癡呆發(fā)展的嚴(yán)重階段，尤如“呆若木雞”。

從腦精氣辨證分型，根據(jù)臨床癡呆患者癥狀表現(xiàn)。筆者將其歸納為：1)腦精氣虧虛，腦神失養(yǎng)型：主癥：神情呆滯、健忘、發(fā)枯口干、腰膝酸軟，舌淡苔少，脈細(xì)。此型癥狀相對(duì)較輕，多見(jiàn)于輕、中度癡呆階段；2)腦精氣虛陷，腦神失常型：此型重于第一型，應(yīng)為重度癡呆，臨床癥見(jiàn)：精神萎糜，神志欠清，嗜睡，目不識(shí)人，生活不能自理，健忘呆鈍、長(zhǎng)期臥床、二便自遺，舌淡苔白，脈細(xì)弱；3)虛火上擾，腦神紊亂型：健忘神呆、夜寐欠安，伴多疑、妄想，情緒不穩(wěn)，煩躁不安，時(shí)作譫妄，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

1.2 從腦精血辨證 腦精血辨證包括腦精血虧虛、腦血運(yùn)行不暢、腦血瘀阻。腦精血虧虛在臨床輔助檢查頭顱CT，多見(jiàn)腦萎縮、腦白質(zhì)變性；腦血運(yùn)行不暢多見(jiàn)于高血脂癥患者、腦血瘀阻多見(jiàn)腦梗死等病理表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為“病久由氣入血”，老年癡呆多為老年得病，多為久病，從起初的只見(jiàn)輕微的近期記憶障礙到最后忘記親人的名字直至生活不能自理，大多已“由氣入血”，辨證不能忘記腦血辨證，這一點(diǎn)對(duì)老年癡呆辨治尤其重要。莊慧魁[6]從腦血辨證角度出發(fā)，首先以動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)提出了血濁、血澀、血瘀的病理演變過(guò)程，以及腦濁、腦瘀、腦痿、腦神紊亂的病理狀態(tài)。認(rèn)為血管性癡呆是血病證、腦病證必然發(fā)展趨勢(shì)。有的學(xué)者[7]將血管性癡呆分為平臺(tái)期、波動(dòng)期、下滑期。莊慧魁[6]認(rèn)為：“平臺(tái)期多見(jiàn)于疾病早期，波動(dòng)期多見(jiàn)于疾病中期，下滑期多見(jiàn)于疾病晚期。這與腦濁、腦瘀、腦痿3個(gè)不同的階段有一定的吻合性”。

1.3 從腦痰辨證 清代陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中說(shuō)：“呆病之成，必有其因。大約其始也，起于肝之郁，其終也，由于胃之氣衰。肝郁則木克士，而痰不能化；胃衰則土不制水，而痰不能消。于是痰積于胸中，盤(pán)踞于心外，使神明不清而成呆病矣?！泵鞔_指出了呆癥因于肝郁胃衰、痰邪積聚上擾清竅而成癡呆的病證性質(zhì)。張覺(jué)人[8]認(rèn)為“百病多由痰作祟，痰之為病隨氣升降流行，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，可致多種病證。倘若痰濁上犯于腦，勢(shì)必形成腦痰為患?！禎嵘夏妫枞X竅，則會(huì)導(dǎo)致癡呆諸癥，治宜滌痰開(kāi)竅?！迸R床上經(jīng)常見(jiàn)到老年癡呆患者出現(xiàn)嗜睡一癥，筆者認(rèn)為主要是痰濁阻塞腦竅而致。痰濁滯留體內(nèi)，凝聚不化，其或擾亂心神，或上蒙清竅，均可致清竅閉塞，神明惑亂，進(jìn)而出現(xiàn)神識(shí)智能方面的異常；若其停滯于經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血，使脈絡(luò)受阻，氣血不能上達(dá)腦竅，化髓不及，髓海空虛，腦失滋養(yǎng)，枯萎不用，可引發(fā)癡呆。所以老年性癡呆患者會(huì)出現(xiàn)健忘呆笨、喉中有痰、頭身困重、胸脘痞悶、言語(yǔ)顛倒,甚至神昏癲狂等臨床表現(xiàn)[9]。

1.4 從腦瘀辨證 中醫(yī)素有“老人多瘀”“久病必瘀”“久病入絡(luò)”的說(shuō)法，老年癡呆乃年老得病，應(yīng)該屬于“絡(luò)病”，瘀血是老年癡呆發(fā)病的主要的致病因素,老年癡呆從腦絡(luò)(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱腦血管)辨證的研究也很重要。有的醫(yī)家[10]認(rèn)為老年性癡呆,瘀血阻滯腦絡(luò)不通就會(huì)影響大腦生理功能的發(fā)揮，出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)，根據(jù)瘀血量的多少和時(shí)間長(zhǎng)短而表現(xiàn)不同，瘀血較輕時(shí)間較短時(shí)，僅可表現(xiàn)為記憶力的減退；當(dāng)瘀血較多時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，則可出現(xiàn)表情淡漠，思維遲鈍，注意力集中困難，動(dòng)作笨拙，沒(méi)有判斷能力，雙目晦暗，顏面四肢見(jiàn)老年斑，肌膚甲錯(cuò)，舌下靜脈曲張或紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀等體征，重者不能夠自理，這些也正是瘀血明顯的特征。所以老年性癡呆與瘀血之間有著密不可分的內(nèi)在聯(lián)系。將之分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、精虧血瘀證、痰瘀互結(jié)證。

中醫(yī)認(rèn)為痰濁、瘀血是病理產(chǎn)物又成為繼發(fā)病因。老年癡呆多年老得病，老年人氣血虛弱，臟腑功能衰退，易生痰、生瘀，中醫(yī)有“百病多由痰作祟”“久病由氣入血”之說(shuō)，故痰濁、瘀血是老年癡呆發(fā)病的主要的致病因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)老年性癡呆研究發(fā)現(xiàn)老年斑、淀粉樣蛋白沉積及神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFT)是其發(fā)病的主要病理,血管性癡呆多繼發(fā)于腦血管梗阻后遺癥期，多見(jiàn)腦絡(luò)受阻，腦神失養(yǎng)，這些病理改變?cè)斐闪四X組織及其功能的損害，從而引起腦功能的損害，出現(xiàn)一系列認(rèn)知等腦功能障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的病理與痰濁、瘀血有相通之處。故臨證中從腦痰、腦瘀對(duì)老年癡呆辨證也很多見(jiàn)。

2 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)之“證”，既是病因病機(jī)演化的結(jié)果，又是疾病本質(zhì)的具體反映。中醫(yī)證候是一復(fù)雜系統(tǒng)，具有非線性特征，其確定性中包含有內(nèi)在的隨機(jī)性，因而，證候類型是復(fù)雜多樣的，這決定了證候分型的相對(duì)性，是一種復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化的結(jié)果。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓所在。只有辨證準(zhǔn)確，治療才能有的放矢。

“證型”即證候的類型。證候是疾病發(fā)展過(guò)程中某個(gè)階段有關(guān)病因、病機(jī)、病位、病性、癥狀等諸多方面的抽象概括，證型則是從有關(guān)證候中抽象概括出來(lái)的特殊概念。證型抽象的恰當(dāng)與否，對(duì)于指導(dǎo)治療用藥、提高治療效果起著舉足輕重的作用。

癡呆病位在腦，是腦部疾病綜合征，以腦辨證為主結(jié)合精氣血津液辨證，可以將中醫(yī)辨證的靶點(diǎn)聚焦在腦上，拓展奇恒之腑腦的辨證體系研究，豐富辨證理論，更好地指導(dǎo)臨床對(duì)老年癡呆的辨證治療。

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