馬 亮，許永濤，魯厚庚

佘遠(yuǎn)舉，王志貴

長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434020

人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折16例

馬 亮，許永濤，魯厚庚

佘遠(yuǎn)舉，王志貴

長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434020

目的：探討采用人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床效果。方法：2007年10月至2010年9月，采用人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折16例。男7例，女9例，年齡70～85歲，平均年齡75.5歲。骨折類型按Evans分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型8例，V型2例。所有病例在完善詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備后行骨水泥或非骨水泥型半髖人工關(guān)節(jié)置換，其中骨水泥型10例，生物型6例。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間為55～90min，平均80min；術(shù)中平均出血量約為380ml；術(shù)后16例均安全度過圍手術(shù)期，切口一期愈合。未發(fā)生肺栓塞、深靜脈血栓、脂肪栓塞、褥瘡、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間16d。術(shù)后1月開始自主負(fù)重行走，隨訪1年至3年，隨訪期間未見假體松動、脫位、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后半年Harris評分，優(yōu)(90～100分)8例，良(80～89分)6例，可(70～79分)2例，差(70分以下)0例，優(yōu)良率87.5%。結(jié)論：高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行人工股骨頭置換治療，可以早日恢復(fù)患肢功能，大大降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭生活護(hù)理負(fù)擔(dān)，減少病死率，是一種良好有效的治療方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡患者；半髖關(guān)節(jié)置換

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的的常見骨折之一。為了能早期下床活動，便于護(hù)理，減少老年患者臥床時(shí)聞，降低臥床并發(fā)癥，對于老年轉(zhuǎn)子間骨折多采用手術(shù)治療；但由于老年患者往往骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨折愈合較慢，骨折常粉碎嚴(yán)重，常規(guī)的內(nèi)固定操作困難，創(chuàng)傷較大，且不易維持骨折部位的穩(wěn)定，出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定的松動，螺釘滑出，導(dǎo)致內(nèi)固定治療失敗。近年來，對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折開始采用一期關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，自2007年10月至2010年9月，我科采用人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折16例，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1對象

本組16例，男7例，女9例，年齡70～85歲，平均年齡75.5歲。骨折類型按Evans分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型8例，V型2例。受傷原因?yàn)槠降厮さ?1例，車禍傷5例。其中合心血管系統(tǒng)疾病10例，呼吸系統(tǒng)疾病2例，糖尿病8例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例，慢性缺鐵性貧血5例。有4例有合并2種以上基礎(chǔ)疾病。所有病例X線上可見有中重度的骨質(zhì)疏松。

1.2治療方法

所有病例入院后常規(guī)行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動，完善各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查，充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，控制血糖、血壓，糾正貧血，控制肺部感染。嚴(yán)格完善術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)治療。

所有患者均在椎管內(nèi)麻醉下行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)采用后外側(cè)切口，逐層切開，保護(hù)好臀中肌，若大轉(zhuǎn)子前緣有骨折則將臀中肌連同骨折片一同向上翻起。保持大轉(zhuǎn)子骨膜的完整性有利于術(shù)中評估安防假體后肢體的長度。多數(shù)病例因大小轉(zhuǎn)子同時(shí)骨折并移位而沒有局部解剖標(biāo)志，可由股骨髁平面來判斷前傾角。有些病例大、小轉(zhuǎn)子骨折塊較大，可以先復(fù)位骨折塊以便于操作。對于骨折塊小或復(fù)位

后穩(wěn)定性差者，先擴(kuò)髓，骨水泥固定假體柄后再捆綁固定大小轉(zhuǎn)子骨塊。擴(kuò)髓后，按大小和依據(jù)患者骨質(zhì)情況安裝骨水泥或非骨水泥型半髖人工關(guān)節(jié)，其中骨水泥型10例，生物型6例?；顒芋y關(guān)節(jié)無脫位傾向，沖洗縫合傷口，常規(guī)置負(fù)壓引流。術(shù)前及術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗生素。

術(shù)后平臥位，患肢稍外展，“丁”字鞋中立位固定患肢，監(jiān)測生命體征，對癥支持治療，合并高血壓、糖尿病者繼續(xù)規(guī)律治療，術(shù)后使用抗生素2d，術(shù)后第2天拔出引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥及雙下肢氣泵治療儀預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天行患肢被動運(yùn)動及肌肉主動收縮鍛煉，第2天鼓勵患者主動運(yùn)動，第3天起開始扶患者漸練習(xí)床邊坐起，站立及行走。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為55～90min，平均80min，術(shù)中平均出血量約為380ml，術(shù)后16例均安全度過圍手術(shù)期，切口一期愈合。未發(fā)生肺栓塞，深靜脈血栓，脂肪栓塞，褥瘡,關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，經(jīng)對癥處理調(diào)整胰島素用量后恢復(fù)正常。所有患者均于術(shù)后第2天坐起或半坐起，術(shù)后第4天可于床邊站立及用助行器開始行走，術(shù)后1月開始自主負(fù)重行走，平均住院時(shí)間16d。隨訪1年至3年，隨訪期間未見假體松動、脫位、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后半年Harris評分，優(yōu)(90～100分)8例，良(80～89分)6例，可(70～79分)2例，差(70分以下)0例，優(yōu)良率87.5%。

3 討 論

老年人轉(zhuǎn)子間骨折早期手術(shù)治療可以使骨折得以良好復(fù)位，牢固固定，便于護(hù)理以及患者術(shù)后早期肢體活動及部分負(fù)重，減少墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染等長期臥床并發(fā)癥，減少病死率，盡快恢復(fù)功能。但高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者常為粉碎性不穩(wěn)定性骨折。而且由于骨質(zhì)疏松，降低了內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的即時(shí)穩(wěn)定；小轉(zhuǎn)子處的骨折，通過股骨距區(qū)的應(yīng)力難以傳導(dǎo)，術(shù)后髖內(nèi)翻、螺釘穿出股骨頭、內(nèi)固定物松動斷裂等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[1-2]。而且老年人骨折愈合較慢，多需3個(gè)月以上，長期臥床，行動不便又會導(dǎo)致墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，固定牢固，術(shù)后可很快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，早期下地行走，有效減少長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥，促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。且隨著麻醉、監(jiān)護(hù)、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)的安全性大大提高。本組16例患者均安全度過圍手術(shù)期，切口一期愈合。未發(fā)生肺栓塞、深靜脈血栓、脂肪栓塞、褥瘡、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

常規(guī)的人工髖關(guān)節(jié)置換的股骨近端截骨部位位于小粗隆上1.5cm[3]。但老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折往往合并小轉(zhuǎn)子骨折，往往難以確定截骨部位。薛曉峰等認(rèn)為宜在股骨頭關(guān)節(jié)面下lcm截?cái)喙晒穷i[4]。大小轉(zhuǎn)子是髖關(guān)節(jié)各種活動重要肌肉的止點(diǎn)，在保持正常髖關(guān)節(jié)活動、正常步態(tài)和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上起著非常重要的作用。而且股骨大、小轉(zhuǎn)子是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中重要的解剖標(biāo)志，便于判斷假體長度及前傾角。但老年人骨質(zhì)疏松常較嚴(yán)重，大小轉(zhuǎn)子往往骨折，所以行關(guān)節(jié)置換時(shí)不易判斷，這也是許多醫(yī)生選擇行內(nèi)固定治療的原因。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)中盡量保證臀中肌的完整，先行大轉(zhuǎn)子重建。用鋼絲張力帶或螺釘固定。小轉(zhuǎn)子及上方的股骨距可采用鋼絲或粗線捆扎固定。盡量維持股骨距的完整性。若小轉(zhuǎn)子及股骨距粉碎嚴(yán)重，則術(shù)中用骨水泥托住假體后，骨水泥外小轉(zhuǎn)子處植骨，通過后期形成外骨痂而達(dá)到愈合。通過骨水泥形成早期的穩(wěn)定，不影響患者的早期活動，后期局部外骨痂形成進(jìn)一步穩(wěn)定假體[5-6]。

股骨假體的前傾角一般以小粗隆參照，前傾角一般控制在15°左右，股骨頭高度則以大粗隆為參照，股骨頭中心點(diǎn)必須和大粗隆頂點(diǎn)在同一水平線；有時(shí)大小轉(zhuǎn)子粉碎嚴(yán)重，不好判斷時(shí)可以通過股骨內(nèi)外髁平面來判斷。但最好是通過復(fù)位后的大小轉(zhuǎn)子來判斷。

在假體的選擇方面，半髖或全髖置換都是治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較好辦法，對于是選擇半髖還是全髖，還得綜合考慮患者的年齡、身體情況、骨質(zhì)疏松情況。年齡較輕、骨質(zhì)較好、身體各方面情況較好，預(yù)期壽命較長的患者宜選擇全髖，反之則選擇半髖。由于高齡老年人各器官功能不佳，常合并心血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)等疾病，手術(shù)耐受力較差，預(yù)期壽命不太長。本組病例均為高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，為縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，行半髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后效果良好。對于股骨柄假體長度的選擇，有的認(rèn)為普通人工股骨頭即可，保留股骨大、小粗隆[7]。有的認(rèn)為由于轉(zhuǎn)子間骨折較股骨頸骨折位置低，如果使用標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭假體，那么插入股骨髓腔的股骨柄相對較短，影響了假體的穩(wěn)定性，因此建議使用加長型股骨柄假體。關(guān)于生物型及骨水泥型假體的選擇，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中骨折復(fù)位良好，骨質(zhì)情況較好的患者可采用生物型假體，反之若骨折粉碎嚴(yán)重，尤其小轉(zhuǎn)子處粉碎，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者宜采用骨水泥型假體，以維持假體穩(wěn)定性[8]。

高齡患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期容易發(fā)生心腦血管意外和脂肪栓塞、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)前要充分全面評估患者的心肺功能、手術(shù)耐受性等，若手術(shù)耐受性極差時(shí)不得已行保守治療。手術(shù)盡量采用椎管內(nèi)麻減少全麻后拔管困難，肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)[9]。術(shù)中盡量減小創(chuàng)傷，避免大范圍的剝離，仔細(xì)止血，假體位置需準(zhǔn)確，前傾角合適。在使用骨水泥時(shí)注入骨水泥前要求循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，骨髓腔用冰鹽水沖洗降溫，以降低骨水泥過敏和中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期開始被動及主動的功能鍛煉，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥及雙下肢氣泵治療儀預(yù)防深靜脈血栓，鼓勵患者早期床邊站立和保護(hù)下行走，盡快回復(fù)患肢功能，減少臥床并發(fā)癥。

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并骨質(zhì)疏松的患者，在充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，積極治療合并內(nèi)科疾病，在身體條件許可的時(shí)候行人工股骨頭置換治療，術(shù)后細(xì)心的護(hù)理和積極的功能鍛煉可以早日恢復(fù)患肢功能，大大降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭生活護(hù)理負(fù)擔(dān)，減少病死率，是一種良好有效的治療方法。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.10.064

R683.42

A

1673-1409(2011)10-0154-03