黃雙才

河南省嵩縣舊縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院，河南 嵩縣 471400

筆者所在醫(yī)院2000年1月～2010年12月對(duì)下肢靜脈曲張患者采用大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)剝脫或加做經(jīng)皮縫扎術(shù)治療148例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2000年1月～2010年12月共治療大隱靜脈曲張患者270例，隨機(jī)選取148例作為治療組，采用大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)剝脫為主進(jìn)行治療；另122例行傳統(tǒng)的高位結(jié)扎加剝脫術(shù)作為對(duì)照組。148例患者中，男117例，女31例；年齡32～69歲，平均41歲；病程2.5～42年，平均12.3年，均呈典型大隱靜脈曲張臨床表現(xiàn)，伴隨有患肢酸脹、沉重，皮膚呈靜脈走行區(qū)色素沉著，下肢浮腫，足部潰瘍、淤滯性皮炎及淺靜脈炎等。所有患者經(jīng)Trendelanburg 實(shí)驗(yàn)報(bào)告為大隱靜脈瓣膜功能不全，Perthes實(shí)驗(yàn)顯示深靜脈血行通暢。148例患者中行下肢血管彩色超聲檢查97例；做下肢深靜脈測(cè)壓2例，均未發(fā)現(xiàn)有深靜脈阻塞表現(xiàn)，無(wú)嚴(yán)重深靜脈瓣膜功能不全。

1.2 手術(shù)方法

治療組：暴露手術(shù)區(qū)域，描記曲張靜脈，先在腹股溝區(qū)股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)做一斜行切口，長(zhǎng)度為2 cm，顯露大隱靜脈主干及各屬支靜脈，并將各屬支靜脈結(jié)扎切斷，保留腹壁淺靜脈、旋骼淺靜脈。在內(nèi)踝上方大隱靜脈投影處做1 cm縱切口，使大隱靜脈充分暴露，將其切斷后行遠(yuǎn)端結(jié)扎。從靜脈近心端插入剝脫器，沿血管走向推進(jìn)到腹股溝部位（如果在推進(jìn)中途受阻，應(yīng)在受阻處做一小切口，將剝脫器從受阻部位上方插入，即可推進(jìn)至腹股溝），在進(jìn)入卵圓窩前1 cm處，切斷其大隱靜脈，在近心端做雙重結(jié)扎術(shù)，然后從切口順血流方向抽拉剝脫器，將大隱靜脈主干抽出后立即沿剝脫部位按壓止血（不少于5 min）。在標(biāo)記部位做0.5～1 cm長(zhǎng)小切口，沿皮下充分游離曲張的靜脈團(tuán)，將其小心剝脫，如果仍有出血，可再做一小切口剝脫；若出血停止即說(shuō)明該處曲張靜脈已被剝脫干凈。對(duì)于輕度曲張的淺靜脈屬支可采用經(jīng)皮縫扎、皮外用紗布加壓墊后打結(jié)等方法阻斷血流。如遇明顯曲張之靜脈團(tuán)，為免剝脫時(shí)出血過(guò)多，可用吸收線作皮下靜脈團(tuán)環(huán)包縫扎術(shù)。將各切口做皮內(nèi)縫合，自足踝至大腿根部用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后第1天即可下地活動(dòng)，第3天拆除繃帶，改用彈力襪子，第4天如無(wú)異常表現(xiàn)，即可出院。所有患者術(shù)后7 d拆線。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)高位結(jié)扎加剝脫術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件，數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 平均切口長(zhǎng)度/手術(shù)時(shí)間/住院時(shí)間及費(fèi)用比較（表1）

表1 兩組患者平均切口長(zhǎng)度/手術(shù)時(shí)間/住院時(shí)間及費(fèi)用比較（）

表1 兩組患者平均切口長(zhǎng)度/手術(shù)時(shí)間/住院時(shí)間及費(fèi)用比較（）

平均住院費(fèi)用（元）治療組 148 5.5±0.2 23.6±4.5 3.5±0.9 1308.4±120.9對(duì)照組 122 9.4±0.5 29.1±2.9 7.5±1.2 2562.3±221.5 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 平均切口長(zhǎng)度（cm）平均手術(shù)時(shí)間（min）平均住院時(shí)間（d）

2.2 療效及復(fù)發(fā)率比較

全部患者均進(jìn)行隨訪，隨訪率100%，隨訪時(shí)間2個(gè)月～5年，所有患者術(shù)前癥狀及體征均有減輕或消失，治療組和對(duì)照組療效無(wú)明顯差異；治療組有3例（4條患肢）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.03%；對(duì)照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率9.9%，在復(fù)發(fā)率方面兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

原發(fā)性下肢靜脈曲張指單純大隱靜脈淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈區(qū)長(zhǎng)狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐、少動(dòng)的人。其病因和病理主要是由于靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致淺靜脈曲張。靜脈壁薄弱和靜脈瓣缺陷，主要和遺傳因素有關(guān)。任何增加血柱重力的后天因素，如長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)等使瓣膜承受過(guò)度壓力，不能緊密關(guān)閉。循環(huán)血量經(jīng)常超負(fù)荷，也可造成壓力升高，靜脈擴(kuò)張，從而形成瓣膜關(guān)閉不全。當(dāng)隱-股或隱腘靜脈連接處的瓣膜遭到破壞而關(guān)閉不全后，就可影響遠(yuǎn)側(cè)和交通靜脈的瓣膜。因?yàn)殡x心越遠(yuǎn)的靜脈承受的靜脈壓越高，所以小腿部靜脈曲張比大腿部更為明顯[1]。

關(guān)于原發(fā)性和繼發(fā)性淺靜脈曲張的鑒別，孫建民等[2]認(rèn)為Perthes試驗(yàn)只能用于判斷下肢深靜脈是否通暢，對(duì)繼發(fā)性大隱靜脈曲張的深靜脈再通或完全再通患者檢測(cè)結(jié)果呈現(xiàn)模棱兩可或完全無(wú)效的結(jié)果。因此，對(duì)懷疑有下肢深靜脈病變的患者均應(yīng)常規(guī)做下肢深靜脈造影或下肢深靜脈彩色超聲檢查。如果下肢深靜脈返流不十分嚴(yán)重，即視為非手術(shù)適應(yīng)證。

傳統(tǒng)手術(shù)方式有一定的缺陷，如臨床上常遇到小腿部靜脈極度曲張的病例，范圍廣泛，呈極度迂曲或蔓狀改變，甚至靜脈血管接成團(tuán)狀、球狀，剝脫探條不能順利插入，不能進(jìn)行多切口分段抽剝，既不能使廣泛的靜脈曲張完全消除，在小腿上也容易留下嚴(yán)重的手術(shù)疤痕。筆者所在醫(yī)院采用大隱靜脈高位結(jié)扎微創(chuàng)剝脫術(shù)加經(jīng)皮縫扎法治療本病取得滿意療效。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①在內(nèi)踝上方1 cm做一小切口，順行插入靜脈剝脫器，避免了小靜脈被誤傷，同時(shí)也能準(zhǔn)確定位。②對(duì)于下肢曲張的靜脈團(tuán)做0.5 cm的小切口行剝?cè)g(shù)，對(duì)輕度曲張的靜脈采用經(jīng)皮縫扎術(shù)以達(dá)到阻斷血流的目的，全部手術(shù)切口總長(zhǎng)度約為4.5～6.5 cm，可以使患者痛苦明顯減輕。③由于采用小切口手術(shù)。故所有切口均可使用公縫合或用以用膠條封閉，不必拆線，術(shù)后愈合速度快且不遺留明顯疤痕。④術(shù)后的并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)相比明顯減低。治療組有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位均為膝蓋以下局部曲張的淺靜脈；對(duì)照組11例復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)程度較治療組嚴(yán)重。據(jù)分析，術(shù)后早期復(fù)發(fā)可能與術(shù)前描記不全或大隱靜脈主干剝脫不全有關(guān)，晚期復(fù)發(fā)可能由于下肢深靜脈瓣膜功能不全引起。

綜上所述，本術(shù)式符合微創(chuàng)治療的原則，減少創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，具有操作簡(jiǎn)單、療效肯定、容易掌握[4]，且并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，大幅度縮短了患者住院天數(shù)（單側(cè)下肢靜脈曲張僅住院3.5 d），長(zhǎng)期觀察療效滿意，費(fèi)用低廉，值得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：639-641.

[2]孫建民，張培華.各種手術(shù)治療下肢深靜脈功能不全的評(píng)價(jià)[J].中華外科雜志，1985，23（5）：313-316.

[3]寧琦彪，袁正.微創(chuàng)手術(shù)治療單純性大隱靜脈曲張352例[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，6（18）：70-71.

[4]李慎廉，喬巖禮，魏洪偉，等.微創(chuàng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張手術(shù)的體會(huì)[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，22（4）：67.

[5]林樺.靜脈腔內(nèi)激光術(shù)治療大隱靜脈曲張的手術(shù)配合及體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009,4（6）：13.

[6]吳文建.高位結(jié)扎加導(dǎo)管引導(dǎo)下泡沫硬化療法治療單純性下肢靜脈曲張[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011,6（2）：19.