王貴紅 王曉磊

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，河南 開封475001

谷氨酰胺是體內(nèi)的氮源運載工具，它在不同的器官和組織間流動，被稱為運載燃料的“載氮車”，穿梭于組織與小腸細胞、結(jié)腸細胞、淋巴細胞及再生細胞之間，一方面清除氨等代謝廢物，另一方面為蛋白質(zhì)和DNA的合成提供氮源，同時尚能減少機體氮的丟失，增加細胞內(nèi)血漿谷氨酰胺（GLN）的水平及刺激免疫功能。谷氨酰胺在體內(nèi)合成較少，當(dāng)機體需要量增加時需體外補充，因此也被稱為“條件必須氨基酸”。在應(yīng)激、感染及創(chuàng)傷等高分解代謝的情況下，腸道黏膜細胞、免疫細胞等的谷氨酰胺利用率明顯增加，而血液和組織中的谷氨酰胺濃度卻呈下降狀態(tài)[1]。機體依靠分解自身的肌肉組織來產(chǎn)生大量的谷氨酰胺供機體利用，如果輸入外源的GLN則會減輕肌肉的分解。若無外界的補充，將導(dǎo)致持續(xù)的GLN耗竭和長期的分解代謝狀態(tài)。但因GLN的水溶性和穩(wěn)定性差，且受制作工藝限制，GLN注射液在我國一直未受到臨床廣泛應(yīng)用。本研究將GLN供體丙氨酰-谷氨酰胺雙肽靜脈注射應(yīng)用于臨床，觀察其臨床效果，為臨床上進一步推廣使用GLN提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2008年5月～2010年10月收治的急性胰腺炎患者220例，男152例，女68例，年齡17～62歲，平均36歲；采用雙盲法、安慰劑對照的方法分為兩組，每組各110例，均無其他嚴(yán)重器質(zhì)病變。水腫性胰腺炎126例；重癥胰腺炎94例，其中手術(shù)治療18例。

1.2 方法

治療組：根據(jù)Souba[2]報道，將丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（華瑞制藥有限公司，H20058281，50 mL：10 g）定為40 g/d（相當(dāng)于谷氨酰胺約27 g），本研究使用華瑞產(chǎn)20%力肽200 mL，分2次靜滴，發(fā)病第1天開始用藥，連續(xù)使用7 d。對照組患者每日輸注等量的生理鹽水作安慰劑。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測血漿中GLN濃度、DAO、MDA、IL-2、內(nèi)毒素、腸道黏膜通透性、轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白、尿氮及肝、腎功能。觀測時間：發(fā)病第1天用藥前和用藥后第7天。觀察患者胃腸道癥狀的變化。

1.4 療效判斷

以血液中GLN濃度為主要判斷指標(biāo)，綜合腸道黏膜損傷情況、免疫功能、營養(yǎng)狀況等綜合評價，區(qū)分為明顯有效、有效和無效。顯效：血液中谷氨酰胺濃度正常或者超過用藥前濃度，消化道癥狀消失，食欲好，營養(yǎng)狀況改善明顯，腸黏膜損傷明顯減輕，免疫功能指標(biāo)明顯改善。有效：血液中谷氨酰胺濃度正常或者接近用藥前濃度，消化道癥狀基本消失，食欲可，營養(yǎng)狀況有改善，腸黏膜損傷有所減輕，免疫功能指標(biāo)有所改善。無效：血液中谷氨酰胺濃度低于用藥前濃度，消化道癥狀加重，食欲差，營養(yǎng)狀況差，腸黏膜損傷加重，免疫功能下降。明顯有效和有效歸結(jié)為總有效。

1.5 測定方法

谷氨酰胺濃度測定依據(jù)反相色譜法；二胺氧化酶（DAO）根據(jù)Hosoda等[3]報道的方法測定；內(nèi)毒素和丙二醛（MDA）依據(jù)試劑盒要求測定；轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白按酶免法試劑盒要求測定；IL-2按照放免藥盒要求測定；按克氏定氮法要求測定尿氮。腸黏膜通透性（IP）以L/P來表示，L和M分別表示口服乳果糖和甘露醇6 h后尿中排出的乳果糖和甘露醇的總量，L測定根據(jù)Behrens[4]方法，M測定根據(jù)Corcoran[5]方法。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血中各監(jiān)測指標(biāo)的變化（表1～5）

2.2 療效評價

治療組顯效89例，有效9例，無效12例，總有效率達89%；對照組有效21例，無效89例，總有效率為19%，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01）。

表1 用藥前后血漿中谷氨酰胺濃度的變化（，μmol/L）

表1 用藥前后血漿中谷氨酰胺濃度的變化（，μmol/L）

注：與用藥前比較，△P＜0.05；與對照組比較，＃P＜0.05

組別 n 用藥前 用藥后治療組 110 438.05±143.66 586.27±245.74△＃對照組 110 452.62±125.83 389.47±119.21△

表2 用藥前后患者腸道黏膜損傷性指標(biāo)變化（ ，n=110）

表2 用藥前后患者腸道黏膜損傷性指標(biāo)變化（ ，n=110）

注：與用藥前比較，△P＜0.05， △△P＜0.01；與對照組比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

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表3 用藥前后腸道黏膜通透性指標(biāo)變化（，n=110）

表3 用藥前后腸道黏膜通透性指標(biāo)變化（，n=110）

注：與用藥前比較，△P＜0.05， △△P＜0.01；與對照組比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

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表4 用藥前后患者蛋白代謝的變化（，n=110）

表4 用藥前后患者蛋白代謝的變化（，n=110）

注：與用藥前比較，△P＜0.05， △△P＜0.01；與對照組比較，＃P＜0.05

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表5 用藥前后免疫功能指標(biāo)變化（，n=110）

表5 用藥前后免疫功能指標(biāo)變化（，n=110）

注：與用藥前比較，△P＜0.05， △△P＜0.01；與對照組比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

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3 討論

腸上皮完整是發(fā)揮腸黏膜屏障功能的基礎(chǔ)和前提，而DAO是最能反映腸黏膜上皮完整性的細胞內(nèi)酶。當(dāng)腸黏膜上皮細胞壞死脫落入腸腔后，腸內(nèi)容物DAO活性升高，腸黏膜DAO活性降低，DAO將進入血液、淋巴管和腸上皮細胞間隙中，使血漿中DAO活性升高[6]。研究表明GLN對因感染、應(yīng)激或創(chuàng)傷后的腸道損傷有一定的保護作用[7]。本研究靜脈注射20%力肽后，在谷氨酰胺雙肽酶的作用下迅速水解為谷氨酰胺和丙氨酰。血中DAO的活性明顯降低，顯著低于對照組，說明Ala-Gln對急性胰腺炎患者腸黏膜屏障有保護作用。機體在嚴(yán)重感染、手術(shù)等創(chuàng)傷后，體內(nèi)可產(chǎn)生大量氧自由基，氧自由基可促使脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)，生成醛類物質(zhì)（如MDA）加重細胞器膜的損傷，所以MDA能反映組織損傷的情況[8]。研究中，試驗組用藥后MDA顯著降低，對照組用藥后MDA升高。說明Ala-Gln可抑制自由基的釋放，提高氧自由基的清除能力，減少腸道黏膜損傷。

急性胰腺炎患者由于腸道黏膜屏障受到嚴(yán)重損害，腸黏膜通透性（IP）明顯增高，因此根據(jù)腸道黏膜通透性可以顯示腸道黏膜屏障功能[9]。因為乳果糖和甘露醇無毒且不被代謝，因此常被用來測定腸黏膜通透性[10]。乳果糖通過緊密聯(lián)接而被吸收，甘露醇則通過腸道黏膜上皮細胞膜孔道而被吸收。急性胰腺炎患者腸黏膜上皮細胞間緊密聯(lián)接完整性被破壞，致使乳果糖在腸道的吸收增加，而甘露醇在腸道的吸收下降，致使乳果糖/甘露醇上升。本研究發(fā)現(xiàn)，用藥前兩組患者IP均增高，說明兩組患者腸道黏膜均受損，腸黏膜通透性增高。用藥后治療組IP明顯低于用藥前，對照組IP有上升趨勢。說明Ala-Gln有使IP降低，保護腸黏膜屏障的功能。

腸黏膜屏障功能受損，腸黏膜通透性增高，內(nèi)毒素移位，會激活一系列反應(yīng)從而加重腸道黏膜損害，且出現(xiàn)腸道細菌/毒素移位，所以形成不良后果[11]。本研究中，治療組用藥后內(nèi)毒素明顯低于用藥前及對照組，說明Ala-Gln可減少內(nèi)毒素移位，減少腸內(nèi)內(nèi)毒素入血，從而保護腸黏膜屏障和減少炎癥介質(zhì)的釋放，防治腸道的進一步損害。急性胰腺炎患者，機體發(fā)生以能量消耗和分解代謝為主的代謝紊亂，血漿蛋白和尿氮水平可反映機體組織細胞的損害情況。Pastores SM[12]報道感染后由于蛋白質(zhì)分解代謝增加導(dǎo)致血液及組織中谷氨酰胺濃度下降。本研究治療組用藥后血漿GLN濃度發(fā)生顯著變化，血漿蛋白濃度明顯增加，尿氮發(fā)生明顯下降。說明Ala-Gln可促進蛋白質(zhì)合成，減少其分解，降低負氮平衡。GLN具有加速淋巴細胞增殖和分化、合成抗體和巨噬細胞的吞噬功能?？墒笽L-2的產(chǎn)量上升。本研究治療組用藥后較用藥前和對照組IL-2水平顯著升高，說明Ala-Gln具有增強T淋巴細胞功能。

腸黏膜屏障能否正常發(fā)揮作用，很大程度上依賴于腸黏膜粘液中所含的S-IgA水平。谷氨酰胺是腸道免疫細胞的重要能源物質(zhì)，對維護腸道免疫細胞的功能發(fā)揮重要作用[13]。本研究治療組用藥后IgA水平較用藥前和對照組明顯升高，說明Ala-Gln通過供應(yīng)能源具有維護腸黏膜屏障的功能，從而阻止腸道細菌/毒素的移位。治療組總有效率為89%，對照組總有效率為19%，說明丙氨酰-谷氨酰胺雙肽在體內(nèi)水解為谷氨酰胺后，能夠充分發(fā)揮GLN改善急性胰腺炎患者腸道功能，增加機體抵抗力，提高治療效果。

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