萬(wàn)國(guó)強(qiáng)，馬紅梅，周國(guó)香

(南昌市洪都中醫(yī)院，江西南昌330008)

腦卒中后抑郁癥(PSD)是繼發(fā)于腦器質(zhì)性病變之后常見(jiàn)的精神和心理障礙，臨床上以抑郁、焦慮不寧、早醒、悲觀失望等為主癥。PSD除造成情感上的痛苦外，還減慢肢體功能和認(rèn)知功能恢復(fù)，并可使死亡率升高，而且增加了醫(yī)療開(kāi)支，給社會(huì)、家庭、個(gè)人都帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。目前對(duì)PSD已有多種治療方法，包括各種抗抑郁藥物、中醫(yī)藥針灸治療和心理治療等。近年來(lái)，筆者采用熱敏灸治療該病，并與抗抑郁藥鹽酸氟西汀對(duì)照觀察，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 全部PSD患者均來(lái)自本院針灸科及腦病康復(fù)中心。臨床采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將入選患者按入院就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組30例，男12例，女18例;平均年齡(53.6±5.2)歲;抑郁癥病程平均為(9.36±6.95)個(gè)月。對(duì)照組 30例，男 13例，女 17例;平均年齡(52.4±5.3)歲;抑郁癥病程平均為(9.28±6.25)個(gè)月。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年由全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》并經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI證實(shí)為腦卒中。抑郁癥判定及量表檢測(cè):抑郁狀態(tài)符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)際精神疾病分類第10版診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表測(cè)查，其中HAMD總分＜7分為正常，7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。所有量表測(cè)定均在發(fā)病2周末進(jìn)行，在取得患者信任后再完成有關(guān)檢查，并評(píng)估其神經(jīng)功能缺損程度。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡＜80歲;近1年內(nèi)無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)酗酒史，無(wú)重大復(fù)雜的醫(yī)療事件(如心肌梗死，大手術(shù));既往無(wú)精神病史，近期內(nèi)無(wú)抗抑郁藥物攝入史。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者;妊娠或哺乳期的患者;艾灸、針刺、藥物有不良反應(yīng)或不愿接受針灸、藥物治療;合并有心、肝、腎和嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病;精神病患者。

2 治療方法

2．1 基礎(chǔ)治療［2］全部入選患者均需進(jìn)行腦卒中后的常規(guī)治療，以及一般中風(fēng)后的針刺治療及康復(fù)功能鍛煉。包括控制血壓:采取個(gè)體化治療，使血壓穩(wěn)定在135/85 mm Hg以下或正常范圍內(nèi);控制血糖:選用適當(dāng)降糖藥，將血糖控制在正常范圍內(nèi);調(diào)節(jié)血脂:根據(jù)膽固醇、甘油三酯情況適當(dāng)運(yùn)用降脂藥;防止血小板聚集:每日口服拜阿司匹林0.1 g;神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥:口服二磷膽堿0.2 g，每日3次;對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥，輔以必要的營(yíng)養(yǎng)支持。針刺治療:上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，下肢取環(huán)跳、伏兔、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖。痙攣癱則肘部配曲澤，腕部配大陵，膝部配曲泉，踝部配太溪;言語(yǔ)不利加廉泉、通里、啞門;口眼歪斜加地倉(cāng)、頰車、合谷、太沖。操作:局部皮膚常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn))，廉泉、啞門、地倉(cāng)、頰車斜刺10 mm，行平補(bǔ)平瀉手法;其它穴位按常規(guī)手法直刺入15～25 mm，并在得氣后行補(bǔ)瀉手法，留針20 min。每日1次，每周5次。

2．2 分組治療

2．2．1 觀察組 熱敏灸治療［3］:在頭面部、上肢、背腰部、下肢外側(cè)等易發(fā)生敏化現(xiàn)象的區(qū)域?qū)ふ覠崦粞▽?shí)施艾條懸灸治療，觀察發(fā)現(xiàn)，熱敏現(xiàn)象多出現(xiàn)在督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足三陽(yáng)經(jīng)等經(jīng)脈上，故在印堂、百會(huì)、大椎、至陽(yáng)、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里等附近用艾條進(jìn)行灸療。具體施灸操作時(shí)，先行回旋灸1～3 min以溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀琢灸1～2 min來(lái)加強(qiáng)敏化，再循經(jīng)往返灸

2～3 min以激發(fā)經(jīng)氣。在完成上述3個(gè)步驟后，只要出現(xiàn)以下1種以上(含1種)灸感反應(yīng)就表明該腧穴已發(fā)生熱敏化，如透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱(或微熱)遠(yuǎn)部熱、表面不熱(或微熱)深部熱或其他非熱感覺(jué)(如酸、脹、麻、壓、重等)，再對(duì)熱敏化穴施以溫和灸發(fā)動(dòng)灸性感傳，開(kāi)通經(jīng)絡(luò)。臨床操作以完成灸感四相過(guò)程為度，不拘固定的操作時(shí)間，一般以數(shù)分鐘至1 h不等。每周灸療5次，連續(xù)治療2、4周后判定療效。

2．2．2 對(duì)照組 口服鹽酸氟西汀(百優(yōu)解)每次20 mg，每日1次，連續(xù)治療2、4周后評(píng)定療效。

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

3．1．1 HAMD抑郁量表評(píng)分［4］采用由WHO制定的國(guó)際通用的HAMD抑郁量表評(píng)定，對(duì)HAMD總分進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共分①軀體化;②體質(zhì)量變化;③認(rèn)知障礙;④絕望感;⑤遲緩;⑥睡眠等6大項(xiàng)及17小項(xiàng)。上述測(cè)試項(xiàng)目大部分分5級(jí)(無(wú)、輕、中、重和極重度)，評(píng)分為0～4分，少部分為無(wú)、輕、重度3級(jí)，評(píng)分為0～2分。分別于治療前及治療第2、4周后各評(píng)定1次。治療前及治療第4周后采用 4級(jí)評(píng)定，按HAMD量表的減分率計(jì)算:減分率=［(治療前總分－治療后總分)÷治療前總分］×100%，①治愈:減分率≥75%;②顯效:減分率≥50%且＜75%;③有效:減分率≥25%且＜50%;④無(wú)效:減分率＜25%。

3．1．2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分［4］參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《改良愛(ài)丁堡加斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組的臨床療效進(jìn)行評(píng)定。MESSS量表從意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肩關(guān)節(jié)肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，總分0～45分，輕型0～15分;中型16～30分;重型31～45分。減分率=【(治療前總分－治療后總分)÷治療前總分】×100%。痊愈:MESSS減分率在91% ～100%，病殘程度為0級(jí);顯效:MESSS減分率在46% ～90%，病殘程度為1～3級(jí);有效:MESSS減分率在18% ～45%;無(wú)效:MESSS減分率＜18%。分別于治療前及治療第2、4周后各評(píng)定1次。治療前及治療第4周后采用4級(jí)評(píng)定。

3．3 結(jié)果

3．3．1 兩組治療4周后療效比較 兩組抑郁程度改善比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組愈顯率比較，χ2=5.08，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明熱敏灸治療對(duì)患者抑郁程度改善比藥物顯著。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療4周后抑郁程度改善比較

兩組神經(jīng)功能康復(fù)情況比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組總有效率比較，χ2=5.96，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明熱敏灸治療對(duì)患者神經(jīng)功能康復(fù)情況比藥物顯著。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療4周后神經(jīng)功能康復(fù)情況比較

3．3．2 兩組治療前后HAMD、MESSS評(píng)分結(jié)果比較

表3 兩組治療前后HAMD積分比較

由表3可知，在治療2周后，觀察組HAMD積分比較，t=2．72，P＜0.05;治療 4 周后，t=7.37，P＜0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療2周后，對(duì)照組HAMD積分比較，t=1.56，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療4周后，t=4.44，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，在治療2周后，兩組HAMD 積分比較，t=0.98，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療4周后，t=2.96，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明熱敏灸治療對(duì)患者抑郁程度改善比藥物顯著。

表4 兩組治療前后MESSS量表評(píng)分比較

由表4可知，在治療2周后，觀察組MESSS量表評(píng)分比較，t=2.42，P＜0.05;治療 4周后，t=6.66，P＜0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療2周后，對(duì)照組MESSS量表評(píng)分比較，t=1.74，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療4周后，t=3.51，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05;在治療2周后，兩組MESSS量表評(píng)分比較，t=0.36，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療4周后，t=2.39，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明熱敏灸治療對(duì)患者神經(jīng)功能康復(fù)情況比藥物顯著。

4 討論

腦卒中后抑郁癥是腦卒中后急性期至2～3年內(nèi)常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)，還影響患者的生活質(zhì)量，甚至增加中風(fēng)患者的病死率，因此對(duì)其發(fā)病因素及相關(guān)治療的研究逐漸引起國(guó)內(nèi)外的重視。

綜合國(guó)內(nèi)外研究，PSD的發(fā)病機(jī)制主要有3種學(xué)說(shuō)［5］。最主要的是以腦損害學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)的生物學(xué)機(jī)制，由于腦卒中損害了某些情緒中樞或其傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致腦內(nèi)的生化遞質(zhì)特別是5－羥色胺(5－HT)減少，而引發(fā)抑郁?，F(xiàn)在使用的某些抗抑郁藥，即是通過(guò)增加腦內(nèi)5－HT含量，來(lái)減輕抑郁癥狀，已取得了一定效果。其次是反應(yīng)性學(xué)說(shuō)，認(rèn)為卒中造成患者的神經(jīng)功能缺損，生活難以自理從而引發(fā)心理反應(yīng)，出現(xiàn)抑郁。第三種學(xué)說(shuō)即血管性抑郁機(jī)制，腦卒中可能造成急性或進(jìn)展性的腦血管系統(tǒng)損害，而產(chǎn)生抑郁。綜合各種因素，PSD發(fā)生機(jī)制是生物－心理－社會(huì)多因素綜合作用的結(jié)果。

抑郁癥［6］屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”的范疇，多因憂愁、悲哀、思慮、郁怒等情志所傷，肝郁是重要環(huán)節(jié)。當(dāng)肝失疏泄，脾失健運(yùn)，臟腑陰陽(yáng)氣血失和，腦神失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行紊亂時(shí)，均可出現(xiàn)郁證。抑郁癥病位在腦，而兼有肝、心、脾、腎等臟腑異常及相應(yīng)的軀體癥狀。臨床主要分型為肝郁脾虛、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝血瘀滯等。肝氣的升發(fā)與疏泄，對(duì)于氣機(jī)的升降起了重要作用。由于肝腎同源，除了元陰的同源，一般叫水木相生，滋水涵木;還有一個(gè)相火的同源，命門相火充足，腎水不寒，肝木就能得到舒達(dá)溫升。

熱敏灸［3］是以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，采用一定的方法和步驟尋找患者體表的“熱敏化穴”，利用艾條溫灸熱敏穴，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)灸性感傳，促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，使氣至病所，從而提高臨床療效的一項(xiàng)全新的艾條懸灸療法。應(yīng)用熱敏灸的理論和方法，并在中醫(yī)治療原則的指導(dǎo)下，在頭面腰背部的督脈、膀胱經(jīng)等處尋找“熱敏點(diǎn)”，通常多出現(xiàn)在印堂、百會(huì)、大椎、至陽(yáng)、心俞、肝俞、脾俞、腎俞等部位，每次選擇1～3個(gè)最敏感穴位進(jìn)行熱敏灸，能夠比普通艾灸更好的起到補(bǔ)腎健脾、溫經(jīng)通督、健腦調(diào)神、振奮肝陽(yáng)作用，恢復(fù)肝的升發(fā)與疏泄功能，從根本上改善抑郁癥狀。

［1］ 陳彥方．中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD－Ⅲ)［M］．3版．濟(jì)南:山東科技出版社，2001:243

［2］ 朱珊珊．健腦調(diào)神法治療中風(fēng)后抑郁癥30例［J］．中醫(yī)雜志，2008，49(7):635

［3］ 陳日新，康明非．腧穴熱敏化艾灸新療法［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:13－52

［4］ 李正儀．神經(jīng)內(nèi)科手冊(cè)［M］．北京:科學(xué)出版社，2008:499－510

［5］ 呂梅，王玲玲，劉蘭英，等．針?biāo)幗Y(jié)合治療抑郁癥的臨床研究［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2004，20(3):149

［6］ 王欣君，王玲玲，喬惠芬，等．針?biāo)幗Y(jié)合治療抑郁癥不同證型的療效特點(diǎn)觀察［J］．中國(guó)針灸，2009，29(9):699 －702