呂小林，萬(wàn)臘根，謝福源，胡雪飛

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330006)

馬爾尼菲青霉菌(penicillium mameffei，PM)是青霉菌屬中唯一的溫度雙向型真菌，屬條件致病菌，主要感染免疫力低下患者，特別是艾滋病(HIV)患者。馬爾尼菲青霉菌侵入機(jī)體后具有侵犯血管的習(xí)性和潛能[1]，臨床多以播散型為主，常累及肺、肝臟、皮膚、淋巴結(jié)等組織和器官，若不及時(shí)治療，兇險(xiǎn)程度及死亡率很高[2]。因此，正確認(rèn)識(shí)此病及早期診斷對(duì)治療馬爾尼菲青霉菌病(penicilliosismameffei，PSM)非常重要。我院近期收治1例AIDS合并PSM患者，該患者初診時(shí)骨髓細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)疑似馬爾尼菲青霉菌病原體，后經(jīng)血液、骨髓培養(yǎng)鑒定為馬爾尼菲青霉菌感染。現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)室診斷總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，25歲，未婚，于2010年9月入院?；颊咴V反復(fù)發(fā)熱1月，呈陣發(fā)性，每天下午開(kāi)始發(fā)熱，藥物干預(yù)后下降。最高時(shí)40℃，伴畏寒，盜汗，咳嗽(呈黃膿樣痰)，無(wú)惡心，無(wú)心悸、氣逼，入院前7d，患者發(fā)熱呈持續(xù)性，伴頭暈，乏力，腹脹，非噴射性嘔吐(嘔吐物為所進(jìn)食物)，同時(shí)伴便秘，近一月來(lái)體重下降15kg，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診擬“發(fā)熱待查(考慮淋巴瘤)”收治消化科，患者自述生活自律，身體健康，否認(rèn)結(jié)核、吸毒史及冶游史等。

1.2 體格檢查 神志清楚，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音和心包摩擦音，腹平軟無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，中腹部偏左可觸及邊緣不清的包塊，移動(dòng)性較差，表面較硬，光滑，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。

1.3 輔助檢查 血常規(guī) WBC 6.7×109/L，RBC 4.67×1012/L，HB 134g/L，PLT 45×109/L； 生 化 檢 查 ALT 232U/L，AST 213U/L，BUN 6.3mmol/L，GLU 5.9mmol/L，ESR 31mm/h，AFP 0.82ng/L，CEA 0.94ng/L，CA125 6.19U/L，CA199 2.09U/L，乙肝六項(xiàng) 陰性，結(jié)核抗體陰性，大小便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常；HIV抗體初篩試驗(yàn)陽(yáng)性，江西省疾控中心作確證試驗(yàn)陽(yáng)性(膠體曬 HIV陽(yáng)性，WB 帶型 GP160，GP120；P66，P51；GP41，P31，P24，P17)；影像學(xué)檢查：B超示腹膜后淋巴結(jié)腫大，脾腫大；腹部增強(qiáng)CT示腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)、脾大，考慮淋巴瘤。

1.4 細(xì)胞學(xué)檢查 骨髓涂片、骨髓病理均發(fā)現(xiàn)，部分單核巨噬細(xì)胞或其它組織細(xì)胞胞漿內(nèi)外有少量外型呈圓形、橢圓形或臘腸樣病原體，疑為馬爾尼菲病原體。

1.5 真菌學(xué)檢查 取患者血液(10ml)、骨髓(2ml)置于血培養(yǎng)瓶中進(jìn)行培養(yǎng)，第3d血培養(yǎng)儀報(bào)陽(yáng)性后，作革蘭染色并轉(zhuǎn)種馬鈴薯葡萄糖瓊脂平板，分別放置25℃和37℃培養(yǎng)箱中孵育，觀察真菌生長(zhǎng)情況、菌落形態(tài)，并挑取少量菌落制片分別作革蘭染色及乳酸酚棉蘭染色，觀察顯微鏡下形態(tài)特征。

1.6 治療 根據(jù)病人體癥及各項(xiàng)檢查結(jié)果，持續(xù)予異甘草酸鎂護(hù)肝，氟康唑抗霉菌等對(duì)癥支持治療，8d后患者體溫恢復(fù)正常，病情基本穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞學(xué)結(jié)果 骨髓涂片、骨髓病理示：1、骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍。2、粒系增生明顯活躍，呈輕核左移，部分細(xì)胞胞漿顆粒增多增粗。3、紅、淋、巨三系基本正常。4、組織細(xì)胞易見(jiàn)，占6%。在部分單核巨噬細(xì)胞或其它組織細(xì)胞胞漿內(nèi)外都可見(jiàn)到少量圓形、橢圓形病原體，疑似馬爾尼菲病原體。分布細(xì)胞內(nèi)的病原體大多相互聚集一起，呈桑椹狀或葡萄狀外觀，菌體外形呈圓形、橢圓形，其大小形態(tài)較一致，直徑約2μm；而分布于組織細(xì)胞外的病原體則呈多形性，大小差異較大，約2～8μm，有1～3個(gè)紫紅色小核，胞漿較豐富，呈淡蘭色，部分臘腸形病原體內(nèi)可見(jiàn)明顯橫隔。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 骨髓活檢涂片 HE染色

圖2 骨髓涂片 瑞氏染色

2.2 培養(yǎng)及鏡下特征 培養(yǎng)特點(diǎn)：在25℃條件下為青霉相，菌落生長(zhǎng)較快，產(chǎn)生玫瑰紅色素并逐漸擴(kuò)散到整個(gè)培養(yǎng)基中。37℃條件下為酵母相，菌落生長(zhǎng)非常緩慢，呈酵母樣形，濕潤(rùn)不產(chǎn)色素。鏡下特征：青霉相特征，可見(jiàn)無(wú)色透明分隔菌絲，分生孢子及帚狀枝，頂端有單鏈分生孢子，呈圓形或橢圓形。酵母相特征，為圓形、橢圓形或長(zhǎng)形酵母樣菌體，可見(jiàn)關(guān)節(jié)孢子。

3 討論

PM是一種高致病性、區(qū)域性比較明顯的條件致病菌，自1973年Disalvo[3]首例報(bào)道人類(lèi)自然感染以來(lái)，在全球不斷有局部及全身感染病例報(bào)道。隨著全球艾滋病的流行，該機(jī)會(huì)性致病性真菌的感染發(fā)病率逐年上升[4]。在東南亞PM引起的臨床感染僅次于結(jié)核桿菌和新型隱球菌，居第三位[5]。我國(guó)則以廣東、廣西等南部區(qū)域?yàn)橹鱗6]。

PM主要侵犯機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，按侵犯范圍分為局限型和播散型，以播散型為主。臨床癥狀以發(fā)熱、貧血、咳嗽、淋巴結(jié)腫大、肝脾大等多見(jiàn)。目前PSM實(shí)驗(yàn)室診斷主要包括細(xì)胞學(xué)檢查 (腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)，骨髓細(xì)胞學(xué)，細(xì)胞病理學(xué))、真菌培養(yǎng)、血清學(xué)及分子學(xué)等，細(xì)胞學(xué)檢查是馬爾尼菲青霉菌最常用檢查方法之一，具有簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、特異性高、早期診斷等特點(diǎn)；真菌培養(yǎng)則是馬爾尼菲青霉菌檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)；血清學(xué)及分子學(xué)檢查雖是目前研究的熱點(diǎn)，但它檢測(cè)要求較高，成本高，目前還不適宜各醫(yī)院開(kāi)展。本研究患者HIV檢測(cè)陽(yáng)性，反復(fù)發(fā)熱1月，頭暈、乏力、腹脹、嘔吐、體重下降明顯，腹膜后淋巴結(jié)腫大。骨髓涂片查(下轉(zhuǎn)第241頁(yè))(上接第336頁(yè))示：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，且以粒系增生為主(粒系呈輕度核左移、細(xì)胞胞漿顆粒明顯增多增粗)，紅、淋、巨三系基本正常；部分組織細(xì)胞內(nèi)外見(jiàn)成團(tuán)分布，外形呈圓形、橢圓形、臘腸狀樣病原體，疑為馬爾尼菲青霉菌。后經(jīng)真菌培養(yǎng)證實(shí)為馬爾尼菲青霉菌感染。

AIDS合并PM感染患者缺乏典型臨床特征，且病情發(fā)展快，病死率高，若不治療，死亡率達(dá)91.3%[7]，如能及早診斷并運(yùn)用有效抗真菌藥物進(jìn)行治療，通?？墒盏捷^好療效。馬爾尼菲青霉菌易侵犯單核巨核細(xì)胞系統(tǒng)，因而骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)該病的早期診斷及早期治療顯得非常重要。

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