林 莎，祁曉婷，毛衛(wèi)林，馮立民

(1、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 杭州 310013；2、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院特檢科)

凝血功能異常是肝臟疾病(肝病)，尤其是肝硬化和肝癌患者常見(jiàn)的臨床癥狀，其嚴(yán)重程度與肝細(xì)胞損害的程度呈正相關(guān)[1]。我們對(duì)本院130例肝硬化及150例肝癌住院患者的凝血酶原時(shí)間 (PT)、活化部分凝血活酶(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fg)及D-二聚體進(jìn)行了檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 肝硬化患者130例，男100例，女30例，年齡34～77歲；肝癌患者150例，年齡35～82歲，男110例，女20例，為本院2009至2010年住院患者，所有病例均依據(jù)臨床、病理檢查、影像學(xué)檢查確診，診斷均依據(jù)2000年全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。正常對(duì)照組60例，均為健康體檢人員，男40例，女20例，年齡24～55歲，排除肝病，心腦血管疾病，糖尿病等疾病。

1.2 標(biāo)本采集 靜脈采血2.7ml，加109mmol/L枸櫞酸鈉 0.3ml， 以 9:1比例抗凝，3000r/min， 離心10min。

1.3 測(cè)定方法 使用Sysmex(希森美康)CA7000全自動(dòng)凝血儀及原裝配套試劑測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-dimer，DD)。 PT、APTT、TT采用凝固法，F(xiàn)g采用Clauss法，D-二聚體采用免疫比濁法。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肝硬化及肝癌患者血漿中D-二聚體含量明顯高于健康對(duì)照組(P＜0.001)且肝硬化患者明顯高于肝癌患者 (P＜0.05)；PT和APTT高于健康對(duì)照組 (P＜0.05)且肝硬化患者明顯高于肝癌患者(P＜0.05)；肝硬化患者血漿TT高于健康對(duì)照組(P＜0.05)，而肝癌組與健康對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；肝硬化患者Fbg低于健康對(duì)照組(P＜0.05)，而肝癌組與健康對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 肝硬化、肝癌患者與健康對(duì)照組血漿D-二聚體及凝血指標(biāo)的水平比較(x±s)

3 討論

肝臟是人體多種凝血因子合成的場(chǎng)所,同時(shí)也能合成和滅活抗凝和纖溶物質(zhì),在保持機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡中起到重要的作用。肝臟功能的損傷可引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的的動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生變化，導(dǎo)致患者有出凝血功能異常。本研究旨在觀察肝硬化及肝癌患者凝血指標(biāo)及血漿中D-二聚體含量的變化，為臨床評(píng)價(jià)患者的病情及預(yù)后提供客觀實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)，可作為體內(nèi)血液高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志之一。本資料表明肝硬化及肝癌患者血漿D-二聚體含量較健康對(duì)照組明顯增高，提示纖溶亢進(jìn)，可能是一種隱匿型的彌漫性血管內(nèi)凝血過(guò)程[3]。其機(jī)制可能一方面是肝病患者在病情發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，肝細(xì)胞不斷發(fā)生壞死和再生，肝臟合成抗纖溶酶及抗凝血酶-III等減少，抗凝系統(tǒng)受損，造成纖溶亢進(jìn)，在纖溶酶作用下纖維蛋白降解，其降解產(chǎn)物D-二聚體等明顯升高。另一方面，體內(nèi)存在病原體和(或)抗體復(fù)合物易致血管內(nèi)皮受損，易造成微血栓形成，繼而引起纖溶亢進(jìn)，D-二聚體水平增高。本資料中肝硬化患者D-二聚體水平明顯高于肝癌患者，而羅冰等[4]研究結(jié)果為兩組患者D-二聚體水平?jīng)]有顯著性差異。兩者結(jié)果不一致，可能原因是兩者的患者組成有差異，我們?nèi)脒x的肝硬化患者中，以失代償期合并有腹水的患者較多，而腹水是肝功能衰竭引起纖溶亢進(jìn)的主要因素之一[5，6]。羅冰等[4]結(jié)果也表明肝功能Chil d分級(jí)為C級(jí)的肝硬化患者D-二聚體水平顯著性高于B級(jí)患者。血漿D-二聚體含量異常與肝硬化和肝癌患者臨床分期密切相關(guān)，提示其可作為評(píng)價(jià)患者病情和鑒別診斷參考指標(biāo)。

PT和APTT通常作為外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選指標(biāo)，在本實(shí)驗(yàn)中肝癌和肝硬化患者較健康對(duì)照組出現(xiàn)不同程度增高，且肝硬化組明顯高于肝癌組，表明肝硬化患者肝細(xì)胞受損較嚴(yán)重，比肝癌組出血傾向更為嚴(yán)重。

TT主要檢測(cè)血漿中類肝素樣抗凝物質(zhì)增多。肝臟病變時(shí)，如出現(xiàn)纖維蛋白原明顯減少或有變性纖維蛋白原存在，或纖溶活力增加導(dǎo)致纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增多時(shí)，TT延長(zhǎng)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：肝硬化患者血漿TT較健康對(duì)照組延長(zhǎng)，而肝癌組與健康對(duì)照組無(wú)顯著性差異，提示肝硬化患者有纖溶系統(tǒng)的改變。

Fg既是一種凝血因子，也是肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，在多數(shù)急性肝炎患者病程初期，其血漿水平是升高的，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：肝硬化患者Fg較健康對(duì)照組降低，可能是由于經(jīng)歷了較長(zhǎng)的病變過(guò)程，血管內(nèi)凝血因子消耗與清除增加，從而導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥[7]，而肝癌組與健康對(duì)照組無(wú)顯著性差異。值得注意的是，肝硬化患者Fg和肝癌組比較有顯著性差異，表明肝硬化患者比肝癌組出血傾向更為嚴(yán)重?？赡苁怯捎诟斡不颊咭话憬?jīng)歷了較長(zhǎng)的病變過(guò)程，肝臟合成功能減退，病情較為嚴(yán)重，因此和肝癌患者比較更具有出血傾向，這也表明Fg能更好的反映肝臟功能受損的程度[8]。

凝血指標(biāo)對(duì)肝病臨床診斷、治療和預(yù)后有著重要的臨床價(jià)值。我們的研究盡管就這些方面作了部分的分析和總結(jié)，但是基于肝病時(shí)凝血異常的復(fù)雜性以及肝病病情和病程的多樣性，至今尚沒(méi)有系統(tǒng)的凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)研究，尤其是肝硬化和肝癌患者進(jìn)展過(guò)程中凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)改變，這是一個(gè)臨床和實(shí)驗(yàn)室都值得深入研究的方向。

[1]朱 玲.肝臟疾病患者凝血因子檢測(cè)及臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2004,11(11):2397-2398.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)會(huì)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2001,11(1):56-60.

[3]李秀蘭,於蘭婭.凝血試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的影響及分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2010,28(4):404.

[4]羅 冰.肝硬化和肝癌患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原檢測(cè)[J].血栓與止血學(xué),2005,11:1.

[5]Agarwal S,Joyner KA Jr,Swaim MW.Ascites fluid as a possible origin for hyperfibrinolysis in advanced liver disease[J].Am JGastroenterol,2000,95:3218–3224.

[6]Spadaro A,Tortorella V,Morace C,et al.High circulating D-dimers are associated with ascites and hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis[J].World JGastroenterol,2008Mar 14,14(10):1549-52.

[7]李清祥,黃建華.臨床常見(jiàn)凝血指標(biāo)異常結(jié)果分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2010,28(2):173-174.

[8]李 琴,賈繼東,王寶恩.凝血酶原時(shí)間及凝血因子在肝病中的應(yīng)用[J].中華肝臟病雜志,2004,12(12):767-768.