許秀定 陸映香 梁倩怡 左 琴 吳麗芬

灌腸是臨床上常用的護(hù)理操作之一，分為保留灌腸和不保留灌腸，后者是腸道檢查前、手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，也是治療糞塊性腸梗阻、便秘的常用方法。傳統(tǒng)灌腸方法效果欠佳，為探求更實(shí)用、安全的灌腸護(hù)理操作技術(shù)，我科2009年8月～2010年9月對(duì)154例需要灌腸的患者實(shí)施改良灌腸法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者248例，其中男148例，女100例。年齡11～86歲，平均54歲。其中行電子腸鏡檢查前準(zhǔn)備165例，糞塊性腸梗阻38例，習(xí)慣性便秘45例。隨機(jī)將患者分為觀察組154例和對(duì)照組94例。觀察組患者實(shí)施改良后灌腸法，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)灌腸法。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等資料無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 灌腸前準(zhǔn)備

1.2.1 正確選取灌腸導(dǎo)管 臨床上可供灌腸用的導(dǎo)管很多，有肛管、胃管、一次性吸痰管、一次性導(dǎo)尿管、一次性輸液導(dǎo)管、氣囊肛管或雙腔氣囊尿管等。應(yīng)根據(jù)需要結(jié)合患者體形、體質(zhì)等情況，多選用硅膠管，表面圓潤、光滑，無毛刺、接縫，管壁柔軟，導(dǎo)管頭端及旁側(cè)開孔，軟硬適度，管道透明，最好有刻度。兩組患者中選用20號(hào)硅膠肛管128例，18號(hào)硅膠胃管80例，16號(hào)1次性吸痰管和導(dǎo)尿管各20例。

1.2.2 灌腸液的選擇 臨床常用0.1～0.3%肥皂水、生理鹽水、開塞露溶液等。我科采用開塞露溶液(開塞露10個(gè)+生理鹽水500 ml)，如僅為通便，一次灌腸，即達(dá)到效果。如需清潔灌腸，首次灌入開塞露溶液排便后，再灌入生理鹽水1～2次，每次500～1 000 ml，直至排出液澄清、無糞渣為止。

1.2.3 灌腸前進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，熱情主動(dòng)與患者交談，了解患者是否有便秘、腹水、慢性咳嗽等導(dǎo)致腹壓增高的因素，有無腸炎及腸腔潰瘍史，肛管、直腸有無內(nèi)痔、息肉、腫瘤病史，女性患者生育情況、子宮位置等［1］。并向患者解釋灌腸目的、簡(jiǎn)要過程、注意事項(xiàng)及灌腸時(shí)的感受等，使其減輕恐懼、緊張情緒，消除其心中的顧慮，使患者從心理上接受灌腸，取得配合。并囑患者排空膀胱，保護(hù)好患者的隱私、準(zhǔn)備用物等，必要時(shí)可由家屬陪伴。

1.3 改良后操作方法

1.3.1 患者取左側(cè)臥位，床尾搖高30°(或臀部抬高20 cm)，灌腸筒內(nèi)液面距肛門高度40 cm左右。

1.3.2 用石蠟油潤滑手套及肛門周圍，以示指做肛門指診，觸摸肛門直角的位置，排除直腸遠(yuǎn)端黏膜病變，了解女性子宮與直腸的關(guān)系，確定肛管插入直腸的方向和角度。

1.3.3 以2%碘伏進(jìn)行肛門周圍皮膚消毒，鋪無菌洞巾，帶無菌手套，肛管涂石蠟油，先把肛管頂端從肛門朝臍孔方向慢慢推入肛內(nèi)，深度4 cm左右(肥胖者約6 cm)，有松落感(通過肛腸環(huán))后，停止前進(jìn)，將肛管原位緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)70°左右，使肛管縱軸朝向骶骨軸向，然后繼續(xù)向內(nèi)推送，在插管時(shí)動(dòng)作輕柔，順應(yīng)肛門直腸角度及時(shí)調(diào)整肛管推進(jìn)方向。肛管頭端到達(dá)直腸壺腹部后，采取邊灌入液體邊插管，使直腸腔適度擴(kuò)張，肛管朝前移行過程不易觸碰直腸瓣及腸壁，避免肛管對(duì)腸黏膜的損傷，也減輕插管過程中患者的不適，肛管開口液體持續(xù)流出，不易被糞便阻塞。依據(jù)定位刻度，一般插入20～25 cm左右。

1.3.4 開放灌注開關(guān)，灌腸速度不宜太快，每次不少于15 min。灌腸過程中密切觀察患者反應(yīng)及灌腸液流入情況，以個(gè)體感受無痛苦為最佳。若液體流入受阻，可回拔導(dǎo)管少許或來回移動(dòng)導(dǎo)管位置，借助導(dǎo)管及液體沖擊作用使糞便解體，加速糞便軟化。操作者用左手按壓患者右臀部，直至溶液灌完，拔出肛管，繼續(xù)按壓5～10 min，然后排便。

1.4 效果觀察

觀察并比較兩組患者的清潔效果及舒適度。清潔效果，優(yōu):即灌腸后排水樣便無糞渣;良:有少量糞渣;差:較多糞渣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者的清潔效果進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，對(duì)舒適度比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種灌腸法清潔效果比較(表1)

表1 兩組患者灌腸后清潔效果比較 (例)

2.2 兩種灌腸法在患者的舒適度方面比較(表2)

表2 兩組患者灌腸后不適感比較 (例)

3 討論

傳統(tǒng)灌腸法患者取左側(cè)臥位，不抬高臀部，導(dǎo)管只插入7～10 cm，灌腸筒內(nèi)液面距肛門60～80 cm，當(dāng)高壓灌腸液在直腸內(nèi)快速聚積 150 ～200 m l時(shí)，直腸內(nèi)壓達(dá)到 7.13 kPa［2］，直腸壁感受器產(chǎn)生強(qiáng)烈神經(jīng)反射，產(chǎn)生便意，造成多數(shù)患者不能忍受被迫停止，難以達(dá)到預(yù)期效果，需要反復(fù)操作。由于灌腸次數(shù)增多，刺激齒狀線以下肛門神經(jīng)，使患者疼痛不適，肛門水腫、肛門墜脹感強(qiáng)烈，直腸黏膜損傷、出血［3］甚至出現(xiàn)直腸穿孔等并發(fā)癥。另外，由于禁食和操作時(shí)間的延長(zhǎng)，年老體弱者還易發(fā)生低血糖和暈厥，增加了一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

改良灌腸法，即在傳統(tǒng)灌腸基礎(chǔ)上，引入“肛門指診”，明確“肛直腸角”，增加“導(dǎo)管插入深度”，采取“抬高臀部”，“降低灌腸筒內(nèi)液面與肛門的距離”，以及操作者壓迫患者右臀部等操作理念，旨在克服傳統(tǒng)灌腸法不足，獲得更安全、實(shí)用的灌腸效果。根據(jù)人體解剖生理特點(diǎn)，成年人直腸約12～15 cm，上接乙狀結(jié)腸，沿骶、尾前面下行，穿過盆膈轉(zhuǎn)向后下，至尾骨平面與肛管相連，形成約90°的彎曲［4］，即“肛直腸角”。因存在個(gè)體差異，因此在灌腸前進(jìn)行“肛門指診”十分重要，除可了解直腸黏膜情況，更重要的是明確“肛直腸角”，對(duì)指導(dǎo)安全插入導(dǎo)管具有決定性意義，是改良灌腸法的首要步驟。增加“導(dǎo)管插入深度”，先把肛管頂端從肛門朝臍孔方向慢慢推入肛內(nèi)4～6 cm，通過壺腹部直腸瓣后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)70°左右，使肛管縱軸朝向骶骨軸向，使導(dǎo)管插入深度增加到20～25 cm，這是改良灌腸法的第二關(guān)鍵步驟。因?yàn)檎Ｈ说闹蹦c內(nèi)通常沒有糞便，糞便一般在乙狀結(jié)腸以上儲(chǔ)存，當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)糞便排入直腸，就會(huì)給直腸壁以機(jī)械性刺激引起排便反射［5］。增加導(dǎo)管插入深度達(dá)20～25 cm，超過直腸上端進(jìn)入乙狀結(jié)腸。根據(jù)流體力學(xué)基本規(guī)律，水往低處流，液體的流量、流速與該管道兩端的壓力差成正比，而與管道對(duì)液體流動(dòng)的阻力成反比。抬高臀部20 cm，使灌腸液直接進(jìn)入乙狀結(jié)腸到上段結(jié)腸，不易反流到直腸，降低灌腸筒內(nèi)液面與肛門距離至40 cm，可減緩灌腸液流入速度，減輕對(duì)腸壁壓力感受器刺激。按壓患者右臀部，可分散患者的注意力，增加肛門張力，減弱排便反射，使液體在腸內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，有利于大便充分軟化以提高腸道清潔效果，效果良好，無并發(fā)癥。致 謝 本文承蒙外科葉衛(wèi)東主任指導(dǎo)幫助，致表謝意。

［1］ 唐裕豐.清潔灌腸并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(3):94 －96.

［2］ 胡志霞，宋心紅.改進(jìn)清潔灌腸法的臨床觀察與護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2001，7(6):462.

［3］ 卿 梅，龐 燕.肛管插入角度深度及灌入液壓力對(duì)灌腸效果的影響［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008，34(3):218 －219.

［4］ 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:478.

［5］ 王 藝.清潔灌腸中肛管插入深度與壓力探討［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(19):13 －14.