沈定玉

化療是腫瘤患者的主要治療手段之一。由于化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時,也殺滅了大量正常的血細(xì)胞及其他組織細(xì)胞,其毒性不僅對病人會產(chǎn)生很多副反應(yīng),還由于藥物對血管的刺激性[1],會產(chǎn)生嚴(yán)重的化療風(fēng)險。本文對我院腫瘤內(nèi)外科 2007年 1月 ～2009年 12月發(fā)生的化療相關(guān)性風(fēng)險事件進(jìn)行回顧性調(diào)查,分析原因,并提出防范措施。

1 臨床資料

我院共發(fā)生化療相關(guān)性風(fēng)險事件47件(包括杜絕沒有發(fā)生的缺陷),其類型、例數(shù)、構(gòu)成比見表 1。

類型 件數(shù) 構(gòu)成比(%)化療藥物錄入錯誤14 29.79滴速不準(zhǔn)確靜脈炎(Ⅱ°、Ⅲ°)溶媒不當(dāng)藥物滲出療程不準(zhǔn)確合計(jì)10 21.28 10 21.28 5 10.64 4 8.51 4 8.51 47 100

2 原因分析

2.1 高危人群因素

2.1.1 低年資護(hù)士是發(fā)生化療風(fēng)險事件的高危人群。本組化療風(fēng)險事件當(dāng)事人工作年限為:1～2年 26名(55.32%),3～5年 15名(31.91%),6～10年 6名(12.76%)。由于低年資護(hù)士對化療藥物不熟悉,靜脈穿刺技術(shù)不夠熟練,對化療外滲后的處理能力差[2],均可導(dǎo)致化療風(fēng)險事件的發(fā)生。

2.1.2 新調(diào)入腫瘤科的護(hù)士雖然工作年限較長,但專科護(hù)理知識相對薄弱,?？平?jīng)驗(yàn)不足。本組工作年限 5～10年的當(dāng)事人均為剛?cè)肽[瘤科 1～2年的護(hù)士。

2.1.3 有些患者因身體肥胖,外周靜脈不顯露或長期靜脈輸液至靜脈穿刺困難而病人又拒絕中心靜脈置管,均可增加風(fēng)險事件的發(fā)生[3]。

2.2 高危環(huán)節(jié)因素

2.2.1 化療前藥物錄入錯誤。因化療藥物品種繁多,同類藥物僅差一字,如環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺、阿霉素與表阿霉素、泰素與泰素帝、吡柔比星與表柔比星等等。同種藥物又有國產(chǎn)及進(jìn)口之分,其價格也高低不等,如果這時護(hù)士對化療藥不熟悉,就會導(dǎo)致執(zhí)行醫(yī)囑錯誤或執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑。本組 14例藥物錄入錯誤,其中 10例因核對發(fā)現(xiàn)及時糾正,4例核對未發(fā)現(xiàn)造成藥物使用錯誤。

2.2.2 化療時靜脈用藥途徑選擇錯誤。如將發(fā)泡性的化療藥從下肢或其他外周靜脈輸入,因發(fā)泡性的化療藥對外周血管刺激性強(qiáng),即使在外周靜脈穿刺一次成功的情況下,也會造成不同程度的靜脈炎,且滲漏的發(fā)生率可達(dá)到 0.1%～6%[4]。

2.2.3 化療中巡視不到位。藥物未在規(guī)定時間內(nèi)滴注完或化療泵用完未及時加藥而延遲用藥。針頭滑出未能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致藥物外滲。

2.2.4 化療后宣教不到位。病人未按時入院,導(dǎo)致病人化療療程提前或延期。

3 對 策

3.1 加強(qiáng)化療?？浦R的培訓(xùn)

對每一位新入腫瘤科的護(hù)士均應(yīng)進(jìn)行化療專科知識和技能的培訓(xùn),內(nèi)容包括常用化療藥的分類、名稱、主要不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、用藥途徑、外滲處理、中心靜脈置管的護(hù)理、化療急癥的搶救等,要求每位新入科的護(hù)士熟悉本科室常見腫瘤的化療方案,考核合格后方可獨(dú)立進(jìn)行化療操作。每遇到一種化療新藥,均應(yīng)組織全科護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí),將藥物說明書整理成冊,作為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的資料。

3.2 強(qiáng)化化療前的評估

化療前責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長了解病人的一般情況及血常規(guī)、肝腎功能情況,了解病人的化療方案?；熐?1 d責(zé)任護(hù)士根據(jù)藥物性質(zhì)及病人靜脈情況確定合理的靜脈用藥途徑,對發(fā)泡性的藥物如阿霉素類、泰素類、蓋諾、絲裂霉素等嚴(yán)禁外周靜脈輸入,應(yīng)選擇 PICC或 CVC輸入[5]。對中心靜脈置管者應(yīng)做好病人及家屬的宣教工作,告知選擇中心靜脈的好處和存在的風(fēng)險,爭取他們的最大配合。

3.3 加強(qiáng)化療時的質(zhì)量監(jiān)控

3.3.1 正確配置及輸注。配置化療藥物時應(yīng)根據(jù)藥物的說明選擇正確的溶媒,如草酸鉑類藥物不可用生理鹽水配置,只能用 5%葡萄糖液稀釋[6]。聯(lián)合用藥時,應(yīng)根據(jù)藥物的作用原理安排各化療藥的輸注順序,如四氫葉酸為 5-FU的增效劑,應(yīng)在5-FU使用之前滴注[6]。根據(jù)藥物的性質(zhì)控制不同的輸注速度,如泰素帝靜脈滴注應(yīng)在 1 h左右完成[6]。我院腫瘤科自 2009年 1月起將常用化療藥物的名稱、溶媒、輸注時間打印后貼于治療室內(nèi)作為友情提醒,取得了較好的效果,化療風(fēng)險事件明顯減少。

3.3.2 防止外滲。若采用外周靜脈穿刺時,應(yīng)選擇靜脈留置針,避免使用綱針。因留置針為一柔軟的導(dǎo)管,可避免對血管壁的損傷,減少外滲的發(fā)生。輸注前先推注生理鹽水 10ml,如無腫脹、外滲后再輸入化療藥。同時要加強(qiáng)輸液巡視工作,密切觀察輸液部位有無紅腫、疼痛,如有外滲,及時按外滲后的流程處理,防止皮膚壞死。如采用中心靜脈置管,使用前一定要確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置,確保導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈[7],使用時嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管操作規(guī)程。

3.3.3 建立化療備忘錄。病區(qū)應(yīng)建立化療備忘本,記錄病人床號、化療方案、化療起止時間,使用化療泵的病人應(yīng)詳細(xì)記錄中途的加藥時間及劑量,并列入各班的交班內(nèi)容。我院自2009年 3月起建立化療備忘錄后無發(fā)生藥物多用或少用現(xiàn)象。

3.4 完善化療后的評價

化療后護(hù)士應(yīng)繼續(xù)觀察化療部位局部皮膚及靜脈炎發(fā)生情況,了解病人飲食及化療反應(yīng)情況。出院病人要及時做好電話回訪工作,避免化療后遲發(fā)性反應(yīng)造成的嚴(yán)重?fù)p傷,同時應(yīng)提醒下次化療的時間,避免造成病人化療療程不完整。

總之,腫瘤化療病房因其工作的特殊性,護(hù)士在使用化療藥物的過程中,存在著一定的化療風(fēng)險。只有加強(qiáng)對護(hù)理風(fēng)險的識別,及時采取正確的防范措施,才能減少風(fēng)險事件的發(fā)生。

[1] 邵云霞,朱文藝娣,梁桂霞.護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理在化療患者中的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學(xué),2005,11(1):457-459.

[2] 潘淑慧,任蔚虹,楊明麗,等.腫瘤病房化療病人的護(hù)理風(fēng)險管理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(4):312-313.

[3] 姜 珍,謝玉娟.腫瘤化療護(hù)理科工作的特殊性和應(yīng)對措施[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2004,15(5):54-56.

[4] 戴 勤,劉麗華,尤國美.化療靜脈滲漏的系統(tǒng)化管理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(9):749-750.

[5] Hu KK,Lipsky BA,Veenstra DL,et al.Usingmaximal sterile barriers to prevent central venous catheter related infection:a systematic evidence-based review[J].Am JInfect Control,2004,32(3):142-146.

[6] 潘學(xué)田主編.中國藥品實(shí)用手冊[M].北京:石油工業(yè)出版社,2000:406-426.

[7] 宋林萍,劉志英,郝秋蓮.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥患者化療中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(1):501.