張?jiān)氯A

早產(chǎn)兒呼吸衰竭是早產(chǎn)兒死亡和致殘的主要原因之一。以往機(jī)械通氣是治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭的有效措施，但呼吸機(jī)所致肺損傷(VILI)［1］和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)［2］及普通N-CPAP不能調(diào)節(jié)用氧濃度而引起的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的出現(xiàn)，也越來(lái)越引起重視。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告證實(shí)了新型的N-CPAP通道設(shè)備是治療新生兒呼吸衰竭的有效方式，并證實(shí)了N-CPAP在新生兒呼吸衰竭治療中的安全性，尤適用于早產(chǎn)兒。我院采用具有調(diào)節(jié)吸入氧濃度、氧流量及加溫濕化等功能的N-CPAP裝置，配合合理的管道護(hù)理及早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的護(hù)理，取得了滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組病例選擇2007年8月至2008年10月在我院新生兒病房住院應(yīng)用N-CPAP治療的早產(chǎn)兒18例，按血?dú)夥治龇症裥秃粑ソ逷aO2≤6.67 kpa(50 mm Hg)25例，Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤6.67 kpa(50 mm Hg)，PaCO2≥6.67 kpa(50mm Hg)13例?；仡櫺圆v20例，其基本情況見(jiàn)表1。兩組患兒基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異。

表1 兩組患兒基本情況及原發(fā)病比較(±s)

表1 兩組患兒基本情況及原發(fā)病比較(±s)

組別 例數(shù) 胎齡(周) 出生體重(g)原發(fā)病RDS 呼吸暫停 肺炎 梅毒治療組20 30.4±1.5 1462±125 10 6 2 0 18 30.2±2.6 1425±250 10 5 2 1對(duì)照組

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1986年全國(guó)新生兒學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的初步方案。

1.3 儀器與設(shè)備:

1.3.1 N-CPAP氧療器 采用北京康都醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的包括空氣混合器、氣體流量表、加溫濕化器、疏水器、配套連接管路等組裝而成。空氣壓縮機(jī)產(chǎn)生的壓縮空氣和墻壁氧氣連接至空氣混合器，產(chǎn)生混合氣體(濃度氧)進(jìn)入加溫濕化器，加溫至32℃ ～35℃并濕化后，經(jīng)鼻塞到達(dá)壓力瓶。末端硅膠管插入水面下一定深度，給予足夠的氣體流量，水面下的氣柱高度相當(dāng)于氣體回路中的壓力值。

1.3.2 血?dú)夥治鰞x 美國(guó)i-STAT血?dú)夥治鰞x。

1.3.3 經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)儀。

1.4 N-CPAP裝置及患兒氣道護(hù)理方法

1.4.1 N-CPAP裝置護(hù)理 治療組根據(jù)患兒大小、胎齡和日齡，選擇適宜的鼻塞與N-CPAP裝置連接好管道，對(duì)氣源氧濃度及溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，適宜溫度32℃ ～35℃，保證一定的氣體流量7～10 L/min左右，硅膠管進(jìn)入水封瓶時(shí)要固定好，不能

隨便移動(dòng)，一般控制在6～8 cm H2O，壓力水封瓶無(wú)氣泡逸出時(shí)要檢查裝置有無(wú)漏氣處，定時(shí)檢查疏水器，防止水中毒。對(duì)照組僅給予適宜的鼻塞及氧氣氣源及壓力。

1.4.2 患兒氣道護(hù)理方法［4］治療組給予頸部仰伸位、閉口、定時(shí)翻身、體位引流，拍擊胸背部，吸痰，以保持呼吸道通暢，扣擊胸背部，各部位扣擊1～2 min，頻率100～120次/min，手抬高距胸壁約2～5 cm。呼吸道分泌物少，每隔4 h一次，分泌物多可每隔2 h一次。對(duì)照組常規(guī)護(hù)理氣道一日二次，無(wú)加溫濕化裝置。

1.5 觀察指標(biāo) 所有病例均統(tǒng)計(jì)血?dú)夥治?、用機(jī)時(shí)間、各系統(tǒng)并發(fā)癥，主要包括早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血(IVH)、慢性肺部疾病(CLD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)、存活率等。兩組進(jìn)行比較，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

18例早產(chǎn)兒呼吸衰竭患兒經(jīng)N-CPAP治療前后血?dú)夥治雒黠@改善。各項(xiàng)指標(biāo)差異有顯著性(P＜0.05)。提示NCPAP治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭療效確定。治療組與對(duì)照組IVH、CLD、ROP發(fā)生有顯著性差異(P＜0.05)。治療組經(jīng)合理的儀器及氣道護(hù)理后用機(jī)時(shí)間明顯減少(P＜0.05)，差異顯著。兩組存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 治療組N-CPAP治療前后各項(xiàng)呼吸指標(biāo)的變化(±s n=8)

表2 治療組N-CPAP治療前后各項(xiàng)呼吸指標(biāo)的變化(±s n=8)

注:治療前后，各指標(biāo)分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2(mm Hg) 2(mm Hg)PH 42±4 63.5±7.1 7.3±0.2 88±7 38.2±4.9 7.25±1.1治療前PaO PaCO治療后t 4.18 4.06 2.43 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表3 兩組患兒用機(jī)時(shí)間、并發(fā)癥、存活率比較

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征(HMD)、早產(chǎn)兒呼吸暫停、早產(chǎn)兒肺炎是早產(chǎn)兒呼吸衰竭的主要原因。N-CPAP的主要作用機(jī)理為:①N-CPAP使肺泡保持正壓不至于萎陷，增大了彌散面積，使肺泡動(dòng)脈氧分壓差減少，肺內(nèi)分流量降低，提高了動(dòng)脈血氧分壓。②N-CPAP能減少呼吸乏力和能量消耗，防止或延緩呼吸肌疲勞。③呼氣時(shí)氣道正壓可有效地防止上呼吸道及軟化的氣管、支氣管內(nèi)凹引起的阻塞。④增加呼吸運(yùn)動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力。增強(qiáng)神經(jīng)對(duì)呼吸中樞的反饋，減少呼吸暫停的發(fā)生［4］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究通氣模式時(shí)，竭力想找出一種即有良好治療效果，又可減少并發(fā)癥的方法。故N-CPAP裝置也在不斷進(jìn)行改善。新型N-CPAP裝置是無(wú)創(chuàng)的通氣方式。本治療組采用了改進(jìn)的N-CPAP裝置，特別適于早產(chǎn)兒應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)如下:①氧濃度可調(diào)節(jié)。我院應(yīng)用國(guó)產(chǎn)空氣混合器，氧濃度可根據(jù)臨床及血?dú)夥治鲈?.21至1.0任意調(diào)節(jié)，避免了無(wú)空氣混合器只能使用純氧正壓通氣造成早產(chǎn)兒氧中毒的危險(xiǎn)。本治療組病例中FiO2不超過(guò)0.6，故可減少慢性肺疾患(CLD)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的發(fā)生，P＜0.05差異顯著。目前均已出院，隨診中未見(jiàn)以上并發(fā)癥發(fā)生。②加溫濕化。吸入氣體經(jīng)加溫濕化器處理后維持在32℃ ～35℃左右，可提供呼吸道合適的溫度及濕度，適當(dāng)?shù)臏p少氧氣及能量的消耗;而適當(dāng)?shù)臏囟冗€可以減少呼吸道水分的丟失，減少每日輸液量，從而減輕心臟負(fù)荷;適當(dāng)?shù)臏囟冗€可保護(hù)呼吸道黏膜及纖毛功能，有利于痰液的排出。在加溫濕化的基礎(chǔ)上治療組根據(jù)患兒痰液的多少，每2 h或每4 h給予翻身、體位引流、拍擊胸背部、吸痰等以保持呼吸道通暢，明顯改善血?dú)?。?中治療前后動(dòng)脈血PaO2由(42±4)mm Hg升至(88±7)mm Hg，(P＜0.01)。動(dòng)脈血 PaCO2由(63.2±7.1)mm Hg降至(38.2±4.9)mm Hg(P＜0.01)，減少用機(jī)時(shí)間(P＜0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明肺部物理治療及護(hù)理在改變血?dú)庵械闹匾?。③早期?yīng)用N-CPAP可起到事半功倍的效果，可使大部分早期呼吸衰竭的患者病情得以控制，進(jìn)而減少機(jī)械通氣的應(yīng)用。在應(yīng)用N-CPAP的過(guò)程中還應(yīng)注意如下護(hù)理:①保證一定的氣體流量，有利于CO2排出，硅膠管進(jìn)入水封瓶處要固定好，不能過(guò)深，更不能堵管，以免造成氣胸。②保持頸部仰伸位，閉口，定時(shí)檢查疏水器，以免水分進(jìn)入鼻腔，產(chǎn)生水中毒。③防漏氣，可減少應(yīng)用N-CPAP帶來(lái)的并發(fā)癥。

帶有空氧混合及加溫濕化的N-CPAP氧療器，經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作方便、無(wú)創(chuàng)安全、適應(yīng)證廣泛、療效確定，結(jié)合合理呼吸道護(hù)理方法，確能有效地挽救患兒生命，又明顯減少了副作用，減少呼吸機(jī)的使用，降低治療費(fèi)用。尤其適用于早產(chǎn)兒呼吸衰竭的治療，適合廣大基層醫(yī)院使用。

［1］ Dreyfuss D，Saumon G．Ventilator-induced lung injury;lessons from experimental studies．Am JRespir Crit Care Med，1998，157(1):294-323．

［2］ 周曉光，周昕，農(nóng)紹漢．新生兒機(jī)械通氣治療學(xué)．第1版．北京．人民衛(wèi)生出版社，2004:323-329．

［3］ 李莎．X線(xiàn)診斷小兒胃食管返流9例報(bào)告．實(shí)用兒科雜志，1993，11:2626．

［4］ 金漢珍，黃德珉，官希吉．實(shí)用新生兒學(xué)．第3版．北京.人民衛(wèi)生出版社，2004:230-232．