吳梅

剖宮產(chǎn)是常見的難產(chǎn)手術(shù)，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，各種并發(fā)癥的發(fā)病率也相應(yīng)增加，特別是第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，其手術(shù)難度，對(duì)母嬰健康的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過擇期或非第二產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)，給產(chǎn)婦、家庭、社會(huì)帶來不利因素，醫(yī)療糾紛從中產(chǎn)生，給醫(yī)院帶來負(fù)面影響，成為目前產(chǎn)科工作中不可忽視的問題。本文將近四年來我院第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)與同期頭位非第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的母嬰并發(fā)癥進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年12月至2010年12月在我院分娩的產(chǎn)婦共4586例，行剖宮產(chǎn)1720例，剖宮產(chǎn)率為37.51%，其中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)280例(觀察組)，選擇同期第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)280例(對(duì)照組)，兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦頭位無妊娠并發(fā)癥，無胎盤早剝、前置胎盤、無凝血功能障礙。其手術(shù)指征均為相對(duì)頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常、巨大胎兒、滯產(chǎn)及先兆子宮破裂。麻醉方式為腰麻加硬膜外麻醉。術(shù)式為下腹部橫切口下段剖宮產(chǎn)術(shù)。第一產(chǎn)程組產(chǎn)婦年齡為20～33歲，平均25.5歲，孕周為(38.7±2.4)周，第二產(chǎn)程組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均26.5歲，孕周為(38.4±2.1)周。兩組在年齡、孕周、手術(shù)方式、手術(shù)指征等方面差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)兩組孕婦手術(shù)并發(fā)癥，新生兒阿氏評(píng)分進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦手術(shù)并發(fā)癥比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較［n(%)］

2.2 兩組孕婦羊水性狀及新生兒阿氏評(píng)分 見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

3.1 第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的影響。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠及難產(chǎn)的重要手段，在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率，但從資料分析，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，新生兒低阿氏評(píng)分均高于對(duì)照組，說明第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)比非第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)潛在對(duì)母嬰更為不利的因素。因?yàn)檫M(jìn)入第二產(chǎn)程對(duì)產(chǎn)婦而言體力消耗較大同時(shí)多伴有水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致產(chǎn)婦衰竭，子宮下段受壓時(shí)間較長下段過度拉伸、變薄、甚至缺血、水腫影響子宮平滑肌收縮，收縮乏力易導(dǎo)致術(shù)中大出血，同時(shí)第二產(chǎn)程時(shí)胎頭嵌入骨盆，術(shù)中取頭困難，子宮下段水腫，質(zhì)脆易造成子宮切口裂傷，加之多次陰道檢查易造成術(shù)后感染。對(duì)胎兒而言，產(chǎn)程延長胎頭在產(chǎn)道中受壓時(shí)間長易造成胎頭過度重疊水腫形成產(chǎn)瘤。子宮頻繁宮縮又可導(dǎo)致臍帶受壓，造成胎兒宮內(nèi)缺氧，羊水糞染(特別是后羊水)以及胎頭深嵌取頭困難等易造成新生兒窒息，頭皮血腫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生顱內(nèi)出血，缺血缺氧性腦病等，經(jīng)陰道上推胎頭有可能引起胎兒腦幕撕裂，顱骨骨折的危險(xiǎn)。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的防治 該資料中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂占10.71%，明顯高于對(duì)照組3.57%，因?yàn)檫M(jìn)入第二產(chǎn)程后胎頭過低或過大加之胎位不正，胎頭深嵌，子宮下段菲薄組織水腫質(zhì)脆彈性差易造成切口撕裂，形成闊韌帶血腫，有時(shí)甚至損傷膀胱及輸尿管。對(duì)于第二產(chǎn)程急診剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具有嫻熟的手術(shù)操作和難產(chǎn)處理的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)手術(shù)的困難程度。當(dāng)胎頭深嵌娩頭困難時(shí)子宮切口可采用“u”字形切口，即先在切口中部切開約1 cm，鈍性分離約4～5 cm后，左手伸入宮腔做引導(dǎo)，右手持剪刀向上延長切口兩角(在圓韌帶兩側(cè))，使其形成長約10 cm的弧形切口或在子宮切口的上緣剪2～3個(gè)0.5 cm左右的放射狀小切口同時(shí)術(shù)中術(shù)者先向?qū)m底方向輕輕上推胎肩，或于術(shù)前或術(shù)中由臺(tái)下助手消毒外陰、陰道后經(jīng)陰道上推深固的胎頭，可有效防止切口撕裂，同時(shí)減少新生兒窒息。一旦發(fā)生撕裂出血，應(yīng)沉著冷靜，充分暴露術(shù)野，仔細(xì)檢查裂傷的程度與周圍組織的關(guān)系，認(rèn)清解剖，及時(shí)鉗夾，防止宮旁動(dòng)靜脈叢出血。若已累及闊韌帶，則打開闊韌帶暴露出血點(diǎn)，認(rèn)真縫合止血。

該組資料中第二產(chǎn)程產(chǎn)后出血發(fā)生率為17.86%，高于對(duì)照組4.64%。

產(chǎn)后出血原因，因產(chǎn)程延長，子宮肌纖維過度伸展、水腫、不能正常收縮及縮復(fù)至宮縮乏力不能有效關(guān)閉血竇而至流血過多是產(chǎn)后出血最常見原因［1］加之切口撕裂造成術(shù)中出血甚至大出血，為預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒娩出后立即宮底肌注縮宮素20u同時(shí)靜脈滴注縮宮素20u。米索前列醇經(jīng)口、直腸、陰道多種途徑給藥吸收好、見效快，最快2.5 min即可引起子宮收縮［2］。如無米素前列醇禁忌證可與胎兒娩出后立即舌下含化米素前列醇0.2 mg并與術(shù)后直腸放置米素前列醇400 mg，使縮宮素作用未消失前，米素前列醇首次用藥已起效，使子宮保持收縮狀態(tài)縮短了第三產(chǎn)程以預(yù)防產(chǎn)后出血。同時(shí)應(yīng)用鈣劑，適當(dāng)按摩子宮及時(shí)縫合子宮切口，恢復(fù)子宮切口的完整性，若經(jīng)處理子宮仍松軟如袋狀，產(chǎn)婦呈休克狀態(tài)，需行子宮切除術(shù)。

該組資料中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)后病率占14.64%，對(duì)照組占2.14%，多由于術(shù)前有多次陰道檢查、羊水胎糞污染、產(chǎn)程延長、組織水腫、缺血壞死因素，應(yīng)嚴(yán)格控制產(chǎn)程時(shí)間，加強(qiáng)無菌觀念，減少陰道檢查次數(shù)，術(shù)中用碘伏涂擦宮腔及切口部位或給予甲硝唑沖洗宮腔和腹盆腔，術(shù)后給予廣譜抗生素聯(lián)合替硝唑靜脈用藥3～5 d同時(shí)積極糾正貧血，糾正機(jī)體酸堿平衡，糾正低蛋白血癥加強(qiáng)支持療法有效控制產(chǎn)后感染。

綜上分析，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰危害較大，為降低第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率減少母嬰并發(fā)癥，應(yīng)提高產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)水平和識(shí)別難產(chǎn)的能力，同時(shí)應(yīng)廣泛開展無痛分娩技術(shù)，開展導(dǎo)樂陪伴分娩以減少產(chǎn)婦恐懼、焦慮心理對(duì)產(chǎn)程的影響。對(duì)于第二產(chǎn)程出現(xiàn)難產(chǎn)，應(yīng)權(quán)衡比較分析陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的利弊采取合適的分娩方式，盡量避免第二產(chǎn)程胎頭深嵌骨盆時(shí)再行剖宮產(chǎn)手術(shù)以減少術(shù)中出血及其他并發(fā)癥。一旦需要行第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)充分估計(jì)手術(shù)的難度，術(shù)時(shí)處理得當(dāng)及時(shí)，盡可能減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)母嬰的影響，減少圍產(chǎn)兒病死率，最大限度地保障母嬰安全。

［1］ 樂杰，郝秋芳.婦產(chǎn)科學(xué).第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，1．

［2］ 趙光俊，吳啟蘭，杜鵑，等.米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)的臨床研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1997，6(3):152．