吳梅
剖宮產(chǎn)是常見的難產(chǎn)手術(shù),近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升,各種并發(fā)癥的發(fā)病率也相應(yīng)增加,特別是第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn),其手術(shù)難度,對(duì)母嬰健康的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過擇期或非第二產(chǎn)程的剖宮產(chǎn),給產(chǎn)婦、家庭、社會(huì)帶來不利因素,醫(yī)療糾紛從中產(chǎn)生,給醫(yī)院帶來負(fù)面影響,成為目前產(chǎn)科工作中不可忽視的問題。本文將近四年來我院第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)與同期頭位非第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的母嬰并發(fā)癥進(jìn)行了比較分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2006年12月至2010年12月在我院分娩的產(chǎn)婦共4586例,行剖宮產(chǎn)1720例,剖宮產(chǎn)率為37.51%,其中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)280例(觀察組),選擇同期第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)280例(對(duì)照組),兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦頭位無妊娠并發(fā)癥,無胎盤早剝、前置胎盤、無凝血功能障礙。其手術(shù)指征均為相對(duì)頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常、巨大胎兒、滯產(chǎn)及先兆子宮破裂。麻醉方式為腰麻加硬膜外麻醉。術(shù)式為下腹部橫切口下段剖宮產(chǎn)術(shù)。第一產(chǎn)程組產(chǎn)婦年齡為20~33歲,平均25.5歲,孕周為(38.7±2.4)周,第二產(chǎn)程組產(chǎn)婦年齡21~35歲,平均26.5歲,孕周為(38.4±2.1)周。兩組在年齡、孕周、手術(shù)方式、手術(shù)指征等方面差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 對(duì)兩組孕婦手術(shù)并發(fā)癥,新生兒阿氏評(píng)分進(jìn)行比較。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]
表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]
3.1 第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的影響。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠及難產(chǎn)的重要手段,在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率,但從資料分析,第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,新生兒低阿氏評(píng)分均高于對(duì)照組,說明第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)比非第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)潛在對(duì)母嬰更為不利的因素。因?yàn)檫M(jìn)入第二產(chǎn)程對(duì)產(chǎn)婦而言體力消耗較大同時(shí)多伴有水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致產(chǎn)婦衰竭,子宮下段受壓時(shí)間較長下段過度拉伸、變薄、甚至缺血、水腫影響子宮平滑肌收縮,收縮乏力易導(dǎo)致術(shù)中大出血,同時(shí)第二產(chǎn)程時(shí)胎頭嵌入骨盆,術(shù)中取頭困難,子宮下段水腫,質(zhì)脆易造成子宮切口裂傷,加之多次陰道檢查易造成術(shù)后感染。對(duì)胎兒而言,產(chǎn)程延長胎頭在產(chǎn)道中受壓時(shí)間長易造成胎頭過度重疊水腫形成產(chǎn)瘤。子宮頻繁宮縮又可導(dǎo)致臍帶受壓,造成胎兒宮內(nèi)缺氧,羊水糞染(特別是后羊水)以及胎頭深嵌取頭困難等易造成新生兒窒息,頭皮血腫,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生顱內(nèi)出血,缺血缺氧性腦病等,經(jīng)陰道上推胎頭有可能引起胎兒腦幕撕裂,顱骨骨折的危險(xiǎn)。
3.2 手術(shù)并發(fā)癥的防治 該資料中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂占10.71%,明顯高于對(duì)照組3.57%,因?yàn)檫M(jìn)入第二產(chǎn)程后胎頭過低或過大加之胎位不正,胎頭深嵌,子宮下段菲薄組織水腫質(zhì)脆彈性差易造成切口撕裂,形成闊韌帶血腫,有時(shí)甚至損傷膀胱及輸尿管。對(duì)于第二產(chǎn)程急診剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具有嫻熟的手術(shù)操作和難產(chǎn)處理的經(jīng)驗(yàn),術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)手術(shù)的困難程度。當(dāng)胎頭深嵌娩頭困難時(shí)子宮切口可采用“u”字形切口,即先在切口中部切開約1 cm,鈍性分離約4~5 cm后,左手伸入宮腔做引導(dǎo),右手持剪刀向上延長切口兩角(在圓韌帶兩側(cè)),使其形成長約10 cm的弧形切口或在子宮切口的上緣剪2~3個(gè)0.5 cm左右的放射狀小切口同時(shí)術(shù)中術(shù)者先向?qū)m底方向輕輕上推胎肩,或于術(shù)前或術(shù)中由臺(tái)下助手消毒外陰、陰道后經(jīng)陰道上推深固的胎頭,可有效防止切口撕裂,同時(shí)減少新生兒窒息。一旦發(fā)生撕裂出血,應(yīng)沉著冷靜,充分暴露術(shù)野,仔細(xì)檢查裂傷的程度與周圍組織的關(guān)系,認(rèn)清解剖,及時(shí)鉗夾,防止宮旁動(dòng)靜脈叢出血。若已累及闊韌帶,則打開闊韌帶暴露出血點(diǎn),認(rèn)真縫合止血。
該組資料中第二產(chǎn)程產(chǎn)后出血發(fā)生率為17.86%,高于對(duì)照組4.64%。
產(chǎn)后出血原因,因產(chǎn)程延長,子宮肌纖維過度伸展、水腫、不能正常收縮及縮復(fù)至宮縮乏力不能有效關(guān)閉血竇而至流血過多是產(chǎn)后出血最常見原因[1]加之切口撕裂造成術(shù)中出血甚至大出血,為預(yù)防產(chǎn)后出血,在胎兒娩出后立即宮底肌注縮宮素20u同時(shí)靜脈滴注縮宮素20u。米索前列醇經(jīng)口、直腸、陰道多種途徑給藥吸收好、見效快,最快2.5 min即可引起子宮收縮[2]。如無米素前列醇禁忌證可與胎兒娩出后立即舌下含化米素前列醇0.2 mg并與術(shù)后直腸放置米素前列醇400 mg,使縮宮素作用未消失前,米素前列醇首次用藥已起效,使子宮保持收縮狀態(tài)縮短了第三產(chǎn)程以預(yù)防產(chǎn)后出血。同時(shí)應(yīng)用鈣劑,適當(dāng)按摩子宮及時(shí)縫合子宮切口,恢復(fù)子宮切口的完整性,若經(jīng)處理子宮仍松軟如袋狀,產(chǎn)婦呈休克狀態(tài),需行子宮切除術(shù)。
該組資料中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)后病率占14.64%,對(duì)照組占2.14%,多由于術(shù)前有多次陰道檢查、羊水胎糞污染、產(chǎn)程延長、組織水腫、缺血壞死因素,應(yīng)嚴(yán)格控制產(chǎn)程時(shí)間,加強(qiáng)無菌觀念,減少陰道檢查次數(shù),術(shù)中用碘伏涂擦宮腔及切口部位或給予甲硝唑沖洗宮腔和腹盆腔,術(shù)后給予廣譜抗生素聯(lián)合替硝唑靜脈用藥3~5 d同時(shí)積極糾正貧血,糾正機(jī)體酸堿平衡,糾正低蛋白血癥加強(qiáng)支持療法有效控制產(chǎn)后感染。
綜上分析,第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰危害較大,為降低第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率減少母嬰并發(fā)癥,應(yīng)提高產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)水平和識(shí)別難產(chǎn)的能力,同時(shí)應(yīng)廣泛開展無痛分娩技術(shù),開展導(dǎo)樂陪伴分娩以減少產(chǎn)婦恐懼、焦慮心理對(duì)產(chǎn)程的影響。對(duì)于第二產(chǎn)程出現(xiàn)難產(chǎn),應(yīng)權(quán)衡比較分析陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的利弊采取合適的分娩方式,盡量避免第二產(chǎn)程胎頭深嵌骨盆時(shí)再行剖宮產(chǎn)手術(shù)以減少術(shù)中出血及其他并發(fā)癥。一旦需要行第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)時(shí),應(yīng)充分估計(jì)手術(shù)的難度,術(shù)時(shí)處理得當(dāng)及時(shí),盡可能減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)母嬰的影響,減少圍產(chǎn)兒病死率,最大限度地保障母嬰安全。
[1] 樂杰,郝秋芳.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,1.
[2] 趙光俊,吳啟蘭,杜鵑,等.米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)的臨床研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,1997,6(3):152.