吳梅

剖宮產(chǎn)是常見的難產(chǎn)手術，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，各種并發(fā)癥的發(fā)病率也相應增加，特別是第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，其手術難度，對母嬰健康的危害遠遠超過擇期或非第二產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)，給產(chǎn)婦、家庭、社會帶來不利因素，醫(yī)療糾紛從中產(chǎn)生，給醫(yī)院帶來負面影響，成為目前產(chǎn)科工作中不可忽視的問題。本文將近四年來我院第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)與同期頭位非第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的母嬰并發(fā)癥進行了比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年12月至2010年12月在我院分娩的產(chǎn)婦共4586例，行剖宮產(chǎn)1720例，剖宮產(chǎn)率為37.51%，其中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)280例(觀察組)，選擇同期第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)280例(對照組)，兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦頭位無妊娠并發(fā)癥，無胎盤早剝、前置胎盤、無凝血功能障礙。其手術指征均為相對頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常、巨大胎兒、滯產(chǎn)及先兆子宮破裂。麻醉方式為腰麻加硬膜外麻醉。術式為下腹部橫切口下段剖宮產(chǎn)術。第一產(chǎn)程組產(chǎn)婦年齡為20～33歲，平均25.5歲，孕周為(38.7±2.4)周，第二產(chǎn)程組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均26.5歲，孕周為(38.4±2.1)周。兩組在年齡、孕周、手術方式、手術指征等方面差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對兩組孕婦手術并發(fā)癥，新生兒阿氏評分進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦手術并發(fā)癥比較 見表1。

表1 兩組手術并發(fā)癥比較［n(%)］

2.2 兩組孕婦羊水性狀及新生兒阿氏評分 見表2。

表2 兩組手術并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

3.1 第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對母嬰的影響。剖宮產(chǎn)術是處理高危妊娠及難產(chǎn)的重要手段，在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率，但從資料分析，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術中術后并發(fā)癥，新生兒低阿氏評分均高于對照組，說明第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)比非第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)潛在對母嬰更為不利的因素。因為進入第二產(chǎn)程對產(chǎn)婦而言體力消耗較大同時多伴有水電解質(zhì)紊亂導致產(chǎn)婦衰竭，子宮下段受壓時間較長下段過度拉伸、變薄、甚至缺血、水腫影響子宮平滑肌收縮，收縮乏力易導致術中大出血，同時第二產(chǎn)程時胎頭嵌入骨盆，術中取頭困難，子宮下段水腫，質(zhì)脆易造成子宮切口裂傷，加之多次陰道檢查易造成術后感染。對胎兒而言，產(chǎn)程延長胎頭在產(chǎn)道中受壓時間長易造成胎頭過度重疊水腫形成產(chǎn)瘤。子宮頻繁宮縮又可導致臍帶受壓，造成胎兒宮內(nèi)缺氧，羊水糞染(特別是后羊水)以及胎頭深嵌取頭困難等易造成新生兒窒息，頭皮血腫，嚴重時發(fā)生顱內(nèi)出血，缺血缺氧性腦病等，經(jīng)陰道上推胎頭有可能引起胎兒腦幕撕裂，顱骨骨折的危險。

3.2 手術并發(fā)癥的防治 該資料中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂占10.71%，明顯高于對照組3.57%，因為進入第二產(chǎn)程后胎頭過低或過大加之胎位不正，胎頭深嵌，子宮下段菲薄組織水腫質(zhì)脆彈性差易造成切口撕裂，形成闊韌帶血腫，有時甚至損傷膀胱及輸尿管。對于第二產(chǎn)程急診剖宮產(chǎn)手術醫(yī)師應具有嫻熟的手術操作和難產(chǎn)處理的經(jīng)驗，術前應充分估計手術的困難程度。當胎頭深嵌娩頭困難時子宮切口可采用“u”字形切口，即先在切口中部切開約1 cm，鈍性分離約4～5 cm后，左手伸入宮腔做引導，右手持剪刀向上延長切口兩角(在圓韌帶兩側)，使其形成長約10 cm的弧形切口或在子宮切口的上緣剪2～3個0.5 cm左右的放射狀小切口同時術中術者先向?qū)m底方向輕輕上推胎肩，或于術前或術中由臺下助手消毒外陰、陰道后經(jīng)陰道上推深固的胎頭，可有效防止切口撕裂，同時減少新生兒窒息。一旦發(fā)生撕裂出血，應沉著冷靜，充分暴露術野，仔細檢查裂傷的程度與周圍組織的關系，認清解剖，及時鉗夾，防止宮旁動靜脈叢出血。若已累及闊韌帶，則打開闊韌帶暴露出血點，認真縫合止血。

該組資料中第二產(chǎn)程產(chǎn)后出血發(fā)生率為17.86%，高于對照組4.64%。

產(chǎn)后出血原因，因產(chǎn)程延長，子宮肌纖維過度伸展、水腫、不能正常收縮及縮復至宮縮乏力不能有效關閉血竇而至流血過多是產(chǎn)后出血最常見原因［1］加之切口撕裂造成術中出血甚至大出血，為預防產(chǎn)后出血，在胎兒娩出后立即宮底肌注縮宮素20u同時靜脈滴注縮宮素20u。米索前列醇經(jīng)口、直腸、陰道多種途徑給藥吸收好、見效快，最快2.5 min即可引起子宮收縮［2］。如無米素前列醇禁忌證可與胎兒娩出后立即舌下含化米素前列醇0.2 mg并與術后直腸放置米素前列醇400 mg，使縮宮素作用未消失前，米素前列醇首次用藥已起效，使子宮保持收縮狀態(tài)縮短了第三產(chǎn)程以預防產(chǎn)后出血。同時應用鈣劑，適當按摩子宮及時縫合子宮切口，恢復子宮切口的完整性，若經(jīng)處理子宮仍松軟如袋狀，產(chǎn)婦呈休克狀態(tài)，需行子宮切除術。

該組資料中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術后病率占14.64%，對照組占2.14%，多由于術前有多次陰道檢查、羊水胎糞污染、產(chǎn)程延長、組織水腫、缺血壞死因素，應嚴格控制產(chǎn)程時間，加強無菌觀念，減少陰道檢查次數(shù)，術中用碘伏涂擦宮腔及切口部位或給予甲硝唑沖洗宮腔和腹盆腔，術后給予廣譜抗生素聯(lián)合替硝唑靜脈用藥3～5 d同時積極糾正貧血，糾正機體酸堿平衡，糾正低蛋白血癥加強支持療法有效控制產(chǎn)后感染。

綜上分析，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對母嬰危害較大，為降低第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率減少母嬰并發(fā)癥，應提高產(chǎn)科醫(yī)生的技術水平和識別難產(chǎn)的能力，同時應廣泛開展無痛分娩技術，開展導樂陪伴分娩以減少產(chǎn)婦恐懼、焦慮心理對產(chǎn)程的影響。對于第二產(chǎn)程出現(xiàn)難產(chǎn)，應權衡比較分析陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)對母嬰的利弊采取合適的分娩方式，盡量避免第二產(chǎn)程胎頭深嵌骨盆時再行剖宮產(chǎn)手術以減少術中出血及其他并發(fā)癥。一旦需要行第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)時，應充分估計手術的難度，術時處理得當及時，盡可能減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)時對母嬰的影響，減少圍產(chǎn)兒病死率，最大限度地保障母嬰安全。

［1］ 樂杰，郝秋芳.婦產(chǎn)科學.第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，1．

［2］ 趙光俊，吳啟蘭，杜鵑，等.米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)的臨床研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，1997，6(3):152．