朱詠儀，趙年章，金 楠,賴德輝

（廣州醫(yī)學(xué)院港灣醫(yī)院麻醉科1，泌尿外科2，廣東 廣州 510700）

小兒由于先天原因、結(jié)石、炎癥、損傷和手術(shù)疤痕導(dǎo)致輸尿管狹窄，甚至輸尿管閉鎖。開放手術(shù)治療輸尿管狹窄創(chuàng)傷大，術(shù)后再發(fā)狹窄處理困難。近20年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)處理此類疾病成為可能并逐步普及化。其處理方式多樣，包括輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張、氣囊擴(kuò)張、經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)切開術(shù)、記憶金屬網(wǎng)狀支架置入術(shù)等。以往麻醉多采用氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉，但單純氯胺酮麻醉用藥量大、副作用大、蘇醒時(shí)間延長、管理困難。小兒骶管麻醉具有止痛完善、肌松滿意的優(yōu)點(diǎn)。本文通過氯胺酮復(fù)合骶管麻醉在小兒經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)的應(yīng)用，探討其有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2010年3月ASAI～Ⅱ級(jí)，年齡2～5歲，擇期行經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)患兒40例。手術(shù)時(shí)間20～40 min。隨機(jī)均分為兩組，A組為氯胺酮、異丙酚組，B組為小兒骶管麻醉復(fù)合氯胺酮、異丙酚組。

1.2 麻醉方法 兩組均在病房開放靜脈通道后入室，常規(guī)吸氧，靜注氯胺酮2 mg/kg。A組手術(shù)開始前再靜注氯胺酮2 mg/kg。B組行骶管麻醉?；純喝∽髠?cè)臥位，先摸清兩側(cè)骶角，其連線的正中點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后用10 ml注射器接7#注射針頭，于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，突破骶尾韌帶后與皮膚成30°～45°角向上再進(jìn)2 mm，感覺阻力消失后抽吸無血、無腦脊液后即可注入1%利多卡因1 mg/kg，測試平面符合手術(shù)要求后開始手術(shù)。兩組均予異丙酚2 μg/ml靶控輸注維持，輸液予復(fù)方乳酸鈉液10 ml/(kg·h)，術(shù)中必要時(shí)(如出現(xiàn)體動(dòng)或心率明顯加快)靜注氯胺酮1～2 mg/kg，術(shù)畢觀察到患兒對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)如體動(dòng)或哭鬧。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察入室時(shí)(T1)、手術(shù)中（操作時(shí)）（包括輸尿管鏡擴(kuò)張時(shí)、內(nèi)開時(shí)、記憶金屬網(wǎng)狀支架置入時(shí)）(T2)及手術(shù)結(jié)束后(T3)各時(shí)點(diǎn)患兒的心率（HR）、SpO2平均動(dòng)脈壓(MAP)變化及術(shù)中氯胺酮用量、蘇醒時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)采用四格表確切概率法分析。

2 結(jié)果

兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組比較，B組MAP、HR波動(dòng)明顯小于A組，A組MAP、HR增高明顯，見表1。

表1 兩組術(shù)中MAP、HR的變化比較（x-±s）

兩組SpO2維持在95%以上。B組未發(fā)生局麻藥中毒現(xiàn)象，而且氯胺酮總用量較A組明顯減少，蘇醒較A組快(P＜0.05)，術(shù)中及術(shù)后躁動(dòng)、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生少(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)和氯胺酮用量、蘇醒時(shí)間（x-±s）

3 討論

小兒圍手術(shù)期常有恐懼、害怕、焦慮的生理反應(yīng)，解釋談話一般不起作用，一般常規(guī)使用復(fù)合基礎(chǔ)全麻[1]。但在全麻給藥后，分泌物較多，患兒對(duì)缺氧耐受性差，容易發(fā)生喉、氣管、支氣管痙攣[2]，偶有誤吸，甚至呼吸抑制的危險(xiǎn)。氯胺酮麻醉作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛完全，但無肌松作用。由于其再分布的原因，反復(fù)使用是導(dǎo)致術(shù)后清醒延遲的重要因素，且易引起心血管系統(tǒng)興奮、心率增快、血壓升高，加重術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)癥狀[3]。

小兒骶管裂孔大，局部解剖標(biāo)志清楚，骶尾韌帶穿刺突破感明顯，小兒骶管阻滯要比腰部硬膜外阻滯易于穿刺[4]。小兒椎管阻滯與成人不同，10歲前不論交感神經(jīng)平面多高，雖不預(yù)先擴(kuò)容，血流動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定。這可能是因?yàn)樾航桓猩窠?jīng)活躍，使血壓得以代償。小兒骶管麻醉具有鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較長、對(duì)循環(huán)呼吸干擾小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。阻滯時(shí)應(yīng)用1%利多卡因10 mg/kg是一個(gè)比較有效安全的劑量。

本組麻醉期間連續(xù)監(jiān)測患兒生命體征及脈搏、氧飽和度，未見明顯變化，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定。小兒脊神經(jīng)相對(duì)較細(xì)，局麻藥容易浸潤，起效快，麻醉效果確切，維持時(shí)間較長，而利多卡因是快速短效局麻藥，單次骶管阻滯作用時(shí)間較短，適用于1.5 h以內(nèi)的輸尿管鏡手術(shù)[5]。B組術(shù)中肌注和靜注一定量的氯胺酮，起到足夠的基礎(chǔ)麻醉作用，同時(shí)手術(shù)區(qū)被骶管麻醉后，患兒血壓、心率平穩(wěn)，全麻用藥量少，蘇醒快，同時(shí)術(shù)后不良反應(yīng)少，氯胺酮、丙泊酚輔助小兒骶管麻醉,既可減輕丙泊酚誘導(dǎo)期的心血管抑制作用,也可減少氯胺酮誘導(dǎo)期的心血管興奮和蘇醒期的精神癥狀[6]。

綜上所述，小兒骶管阻滯操作簡便、安全，成功率高，對(duì)呼吸循環(huán)干擾小，易于術(shù)中管理，術(shù)后不良反應(yīng)小，術(shù)后短期鎮(zhèn)痛確切，采用改良穿刺法，僅刺破骶尾韌帶，不向頭側(cè)送針，不容易損傷血管，只要注意固定穿刺針，并反復(fù)回吸不容易發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。所以，靜脈全麻復(fù)合骶管阻滯麻醉適宜用于小兒輸尿管鏡手術(shù)。

[1]魏澗琦,何 靜.持續(xù)骶管阻滯用于小兒尿道下裂手術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(1):781.

[2]楊天德.圍術(shù)期心跳驟停及其防范[J].重慶醫(yī)學(xué),2004(11):1601-1603.

[3]石慧文,盧新明,楊 瑞,等.異丙酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉對(duì)小兒圍術(shù)期血管緊張素,內(nèi)皮素和醛固酮的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20（3）:190.

[4]孟慶云,柳順鎖.小兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:271.

[5]石中梁,盛單人.麻醉解剖學(xué)[M].北京中國醫(yī)藥科技出版社,1991:80.

[6]徐忠厚.小兒骶管麻醉復(fù)合氯胺酮丙泊酚臨床效果觀察[J].安徽醫(yī)藥,2010(03):343.