劉力華，伍穎玲，鄭嬌雪，王 忠

（深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028）

前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于反復(fù)多次出血，產(chǎn)婦可有貧血，出血量多時(shí)甚至引起產(chǎn)婦休克。孕婦分娩后由于子宮收縮乏力，常發(fā)生產(chǎn)后出血。前置胎盤患者常并發(fā)胎盤粘連、植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。此外，前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離而引起感染。對(duì)于胎兒來說易引起早產(chǎn)，亦可因產(chǎn)婦休克發(fā)生胎兒窘迫，胎兒嚴(yán)重缺氧以至胎死宮內(nèi)，也可因早產(chǎn)兒生活力差而死亡，圍產(chǎn)兒死亡率較高[1]。近年來較多文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐均證明，對(duì)前置胎盤孕產(chǎn)婦進(jìn)行期待療法可以提高胎兒的成活率，降低孕婦的病死率。因此，筆者將硫酸鎂期待療法用于前置胎盤孕產(chǎn)婦并對(duì)其療效及可行性進(jìn)行探討，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2008年12月～2010年12月收治的62例進(jìn)行期待療法的前置胎盤患者設(shè)為研究對(duì)象，年齡22～37歲。孕周28周及以上。有流產(chǎn)及引產(chǎn)史者45例。根據(jù)用藥情況的不同隨機(jī)分為觀察組（硫酸鎂）32例和對(duì)照組（止血藥）30例，兩組患者的年齡、孕周、初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦及前置胎盤的類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

26.4±8.7 26.5±7.3＞0.05觀察組對(duì)照組P 20 18＞0.05 32 30 87 86＞0.05 16 17＞0.05 12/20 11/19＞0.05 78 54＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 治療方法 兩組患者入院后均應(yīng)絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，定時(shí)間斷吸氧，每日3次，每次30 min。禁止陰道檢查，避免過多的腹部檢查，保持大便通暢，減少屏氣。給予沙丁胺醇2.4 mg，每6 h一次。地塞米松5 mg，2次/d肌注，連用2 d。同時(shí)靜滴復(fù)方氨基酸、葡萄糖及維生素C等能量合劑，抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察胎心變化，計(jì)算胎動(dòng)次數(shù),并通過B超監(jiān)測胎盤成熟度及胎兒發(fā)育情況。其中觀察組首次負(fù)荷量硫酸鎂4 g，稀釋于5%葡萄糖液100 ml快速靜脈滴注，再用10 g稀釋于5%葡萄糖液1 000 ml以1.5～2.0 g/h速度靜滴,每日10～15 g，持續(xù)3～5 d，待癥狀好轉(zhuǎn)后減停，可反復(fù)短期應(yīng)用。治療過程中密切觀察患者有無膝反射、尿量和呼吸。如膝反射消失，立即停藥。如出現(xiàn)呼吸困難則在停藥的同時(shí)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml。對(duì)照組用止血芳酸針0.3 g加入10%葡萄糖液500 ml靜滴，1次/d；另加止血敏針0.5 g，肌注，2次/d，安絡(luò)血片5 mg及維生素K 48 mg，口服，3次/d。

1.3 前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]孕中晚期無痛性反復(fù)陰道出血，入院B超檢查提示前置胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)或產(chǎn)后檢查胎膜破口距胎盤邊緣不足7 cm。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]有效：經(jīng)過治療胎兒成熟或妊娠滿37周，無論經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰均存活者；無效：因孕婦出血較多不能耐受，需終止妊娠，且胎兒未成熟，娩出后死亡或因反復(fù)陰道出血胎兒死于宮內(nèi)者。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組的療效、陰道流血停止時(shí)間、期待療法時(shí)間，以及比較對(duì)新生兒結(jié)局的影響，包括新生兒1 minApgar評(píng)分、新生兒窒息的發(fā)生率兩方面。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率比較 靜脈輸入大劑量硫酸鎂后產(chǎn)婦副反應(yīng)不大，血壓、脈率及呼吸均無明顯變化。輸負(fù)荷量時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)一過性全身發(fā)熱，但很快消失，少數(shù)產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、乏力、頭暈等，膝腱反射均未消失，尿量均大于30 ml/h。觀察組的有效率為90.6%，明顯高于對(duì)照組的有效率（50.0%），兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組有效率比較[例（%）]

2.2 兩組陰道流血停止時(shí)間、期待療法時(shí)間的比較及對(duì)新生兒結(jié)局的影響 觀察組的陰道流血停止時(shí)間、期待療法時(shí)間均明顯低于短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而觀察組的新生兒1 min Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；且觀察組新生兒窒息的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組陰道流血停止時(shí)間、期待療法時(shí)間的比較及對(duì)新生兒結(jié)局的影響

表3 兩組陰道流血停止時(shí)間、期待療法時(shí)間的比較及對(duì)新生兒結(jié)局的影響

組別 例數(shù) 陰道流血停止時(shí)間（d）期待療法時(shí)間（d）新生兒1 min Apgar評(píng)分新生兒窒息發(fā)生率[例（%）]觀察組對(duì)照組P 32 30 5.43±1.30 7.56±1.24＜0.05 8.97±3.15 11.52±2.47＜0.05 8.73±0.34 6.52±0.38＜0.05 3（9.4）8（26.7）＜0.01

3 討論

正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。

妊娠期間，特別是妊娠晚期，隨著胎兒體積不斷增大，子宮下段逐漸伸展，而附著于子宮下段的胎盤并不具有伸展性，此時(shí)部分胎盤會(huì)從附著處剝離，導(dǎo)致出血。隨著子宮下段的不斷伸展，出血會(huì)反復(fù)發(fā)生，出血量也會(huì)越來越多。出血量的多少與前置胎盤的種類有很大關(guān)系。

分娩時(shí)，由于胎盤附著在子宮下段，組織薄而脆，易導(dǎo)致撕裂出血。產(chǎn)后由于子宮下段收縮力弱，產(chǎn)后胎盤不易完全剝離，又會(huì)引起產(chǎn)后出血。由于反復(fù)出血，孕（產(chǎn)）婦常合并貧血，致使抵抗力低下引起產(chǎn)后感染[4]。

前置胎盤對(duì)胎兒也有較大影響。前置胎盤反復(fù)出血，容易引起早產(chǎn)；前置胎盤的早剝、受壓可致使胎盤缺血缺氧，易引起胎兒宮內(nèi)窒息；又由于胎盤占據(jù)子宮下段的位置，妨礙了胎兒頭部進(jìn)入產(chǎn)婦的骨盆入口，以致胎位異常。

因此，通過對(duì)前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒的危害的探討，我們認(rèn)為對(duì)前置胎盤產(chǎn)婦實(shí)施期待療法的原則是在確保母嬰安全的前提下盡量延長孕齡，保護(hù)胎兒生存,降低圍生兒病死率，減少產(chǎn)婦的出血量[5]。其中硫酸鎂治療前置胎盤的機(jī)制為硫酸鎂干擾其與細(xì)胞內(nèi)鈣的結(jié)合，減少去極化的頻率,鎂離子亦可與鈣離子競爭，使鈣離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而抑制宮縮達(dá)到止血的效果[3]。而止血藥僅能增強(qiáng)血液的凝固作用，促進(jìn)血液凝固，無抑制子宮收縮的作用。近年來，國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道，宮縮抑制劑硫酸鎂或舒喘靈或羥芐羥麻黃堿抑制前置胎盤出血效率大于96.15%[6]。本組資料觀察顯示，觀察組的有效率為90.6%，明顯高于對(duì)照組的有效率（50.0%），且觀察組的陰道流血停止時(shí)間、期待療法時(shí)間均明顯低于短于對(duì)照組(P＜0.05），說明硫酸鎂用于前置胎盤期待療法療效確切，副反應(yīng)少，具有一定的可行性。

國外研究學(xué)者指出鎂離子容易透過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi)，高血鎂會(huì)致中樞抑制，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低。但本組資料顯示，觀察組新生兒窒息的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，考慮可能是由于硫酸鎂擴(kuò)張血管，增加子宮胎盤血流量，提高了胎兒對(duì)氧及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，改善了胎兒宮內(nèi)缺氧[7]。同時(shí)應(yīng)用硫酸鎂后延長了胎齡，且地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，因此使新生兒生存能力增強(qiáng)。本研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)，研究顯示，觀察組的新生兒1 min Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組新生兒窒息的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

綜上所述，將硫酸鎂應(yīng)用于前置胎盤期待療法療效好，在嚴(yán)密的監(jiān)測下可顯著縮短產(chǎn)婦陰道流血時(shí)間，延長孕期天數(shù)，降低新生兒窒息的發(fā)生率，改善新生兒預(yù)后，值得臨床推廣。

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