宋明浩，李志祥，馬文斌，陳江生

（深圳市松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518105）

隨著社會(huì)水平的提高及壓力的增大，高血壓腦出血的發(fā)病率逐年增高[1]，有部分患者腦出血量大，患者發(fā)病后迅速出現(xiàn)腦疝，導(dǎo)致患者的死亡率較高，給患者家庭造成了巨大的悲痛。尋找快速有效的排除部分腦內(nèi)血腫、緩解血腫對(duì)腦干的壓迫、降低患者死亡率的方法是臨床醫(yī)生的追求。我院2002年4月～2010年5月共收治高血壓特急性腦出血患者78例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例隨機(jī)分為直接開顱組和快速錐顱組，其中直接開顱組43例，男性31例，女性12例，年齡26～68歲，平均37.6歲，CT掃描：腦葉出血11例，基底節(jié)出血32例?？焖馘F顱組35例，男性27例，女性8例，年齡25～65歲，平均42歲，CT掃描：腦葉出血9例，基底節(jié)出血26例。兩組患者入院時(shí)均出現(xiàn)小腦幕切跡疝。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓病史；②符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③CT掃描證實(shí)；④入院時(shí)存在小腦幕切跡疝。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的腦出血；②外傷性腦出血；③腫瘤卒中；④血液系統(tǒng)疾病并發(fā)的顱內(nèi)出血。

1.4 治療方法 患者入院后立即給予20%甘露醇+速尿20 mg靜脈注射，直接開顱組根據(jù)血腫部位選擇切口直接行開顱治療，至開放血腫腔的時(shí)間約80～90 min，平均時(shí)間為84 min。術(shù)前快速錐顱組：（1）大腦半球腦葉血腫根據(jù)CT定位，選擇血腫最厚且離腦皮層最近層面的體表作為穿刺點(diǎn)；（2）基底節(jié)血腫的體表穿刺點(diǎn)選擇在下橫線與中垂直線交接點(diǎn)上方1.5 cm處，常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，在上述穿刺點(diǎn)用錐顱器快速錐顱，深約2 cm，以能穿透硬腦膜為標(biāo)準(zhǔn)，置入12＃腦室引流管至血腫腔，用注射器抽吸不凝固血液及部分血凝塊，量為血腫總量的1/3～1/2，接引流袋后送手術(shù)室行開顱手術(shù)，整個(gè)快速錐顱過程時(shí)間5～10 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算采用SPSS 11.5軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

按格拉斯哥結(jié)果分級(jí)（glasgow outcome scale，GOS）及患者出院6個(gè)月后日常生活活動(dòng)(Activtis of daily living，ADL)能力對(duì)78例患者分別進(jìn)行評(píng)估。直接開顱組患者的GOS結(jié)果分級(jí)差于快速錐顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者遠(yuǎn)期治療結(jié)果ADL分級(jí)無明顯差異（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較(例)

3 討 論

高血壓腦出血通常病情危重，有研究報(bào)道死亡率高達(dá)40%～50%[3]。特急性顱內(nèi)血腫是指腦出血量較大，發(fā)病后3 h內(nèi)即出現(xiàn)腦疝的狀況。由于出血迅猛，往往會(huì)喪失最佳的治療時(shí)機(jī)[4]。顱內(nèi)血腫引起腦疝的最佳搶救時(shí)間為腦疝后30 min之內(nèi)，超過這一時(shí)限發(fā)生不可逆性腦損害的概率明顯增加[5]。天幕裂空疝導(dǎo)致患者死亡的原因是：腦疝對(duì)大腦后動(dòng)脈的壓迫，導(dǎo)致腦干缺血，蛛網(wǎng)膜下腔出血使腦血管痙攣以及對(duì)環(huán)池和中腦導(dǎo)水管壓迫導(dǎo)致梗阻性腦積水[6]，顱內(nèi)壓的急劇升高，腦灌注壓和腦血流量下降導(dǎo)致腦干缺血和功能衰竭。雖然目前臨床上對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議，但對(duì)于已出現(xiàn)腦疝的腦出血患者是公認(rèn)的手術(shù)指征。手術(shù)時(shí)機(jī)則為迅速手術(shù)治療，快速清除血腫以解除對(duì)腦干、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)水管的壓迫，阻斷由此引起的惡性循環(huán)，使患者的生命得以挽救。目前臨床上治療高血壓腦出血的手術(shù)方法較多，如錐顱碎吸、鉆孔引流、立體定向、內(nèi)窺鏡手術(shù)及開顱手術(shù)等，但對(duì)于何種手術(shù)方法最為有效目前仍未統(tǒng)一[7]，每種治療措施各有其優(yōu)缺點(diǎn)。通過對(duì)本組資料的分析表明：直接開顱組經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備、氣管插管麻醉、消毒等過程，至打開血腫腔要耗時(shí)80～90 min，而快速錐顱組能夠在術(shù)前排出部分腦內(nèi)血腫，使腦疝得以解除，為開顱血腫清除止血贏得寶貴時(shí)間，所以，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，快速錐顱組在GOS結(jié)果分級(jí)方面優(yōu)于直接開顱組，而在患者出院6個(gè)月后日常生活活動(dòng)方面無差別。對(duì)于腦出血并腦疝患者，我們認(rèn)為術(shù)前快速錐顱組+開顱血腫清除術(shù)能夠降低患者的死亡率、傷殘率，提高患者的生存率及生存質(zhì)量。

綜上所述，我們認(rèn)為術(shù)前快速錐顱引流的優(yōu)點(diǎn)有：⑴操作簡(jiǎn)單，快速；⑵創(chuàng)傷小，不會(huì)影響開顱手術(shù)；⑶由于快速緩解血腫對(duì)腦干、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)水管的壓迫，臨床效果較好，值得臨床醫(yī)生借鑒。

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