高印生 姚瑋 張君儒 李景慶 楊迎國 祁國奇 王旭初 趙林

目前，肢體動脈粥樣硬化性閉塞患者逐漸增多。股腘動脈是下肢動脈硬化閉塞癥最常累及的部位，大約70%的間歇性跛行患者存在該處血管病變［1］。近年來隨著介入治療技術的發(fā)展，該技術在下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。Soga等［2］報道股腘段支架治療1、3年和5年一期通暢率為79.8%、66.7%、63.1%。本試驗研究在介入的基礎上給予中醫(yī)湯劑治療，以期望能改善一期通暢率，有效地解除患者痛苦、避免截肢，提高患者的生活質量。我們觀察了本科連續(xù)收治的45例行股腘段支架治療中醫(yī)辨證為氣陰兩虛兼血瘀癥患者，根據(jù)是否服用補陽還五湯分組，隨訪6個月再狹窄率、療效和一氧化氮(nitric oxide，NO)及內皮素(endothelin-1，ET-1)血清含量變化，以探討中醫(yī)藥對于肢體動脈粥樣硬化性閉塞癥介入術后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年1月河北省滄洲中西醫(yī)結合醫(yī)院介入治療科連續(xù)收治的下肢動脈硬化性閉塞癥［3］(中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛兼血瘀證［4］)患者45例51條肢體，擬行股腘段支架置入術開通股淺動脈股腘段狹窄或閉塞病變。入選45例患者51條肢體，其中男29例，女16例;年齡53～82歲，平均年齡(61±9)歲。除外近期出血、嚴重心腦血管病及精神病患者。術前踝肱指數(shù)(ABI)為0～0.54，平均(0.36±0.14)。術前行CT血管造影(CTA)檢查或核磁共振成像檢查，TASC分類:TASCA:16條肢體，TASC B:28條肢體，TASC C:5條肢體，TASC D:2條肢體。依據(jù)患者是否服用補陽還五湯分為處理組(18例)，對照組(22例)。2組患者高血壓、吸煙史及血管長度、ABI和TASC C/D比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者術前基本資料

1.2 方法

1.2.1 血漿指標檢測:所有患者于清晨6∶00抽取空腹靜脈血;ET-1和NO檢測:用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測，試劑盒由北京百和營科技發(fā)展有限責任公司提供。使用酶標儀測定。

1.2.2 圍手術期用藥:2組患者術前3 d(至少術前1 d)服用以下藥物:阿司匹林300 mg/d，硫酸氯吡格雷75 mg/d。術后長期服用阿司匹林100 mg/d、口服6個月硫酸氯吡格雷75 mg/d，術后皮下注射低分子量肝素5 000 U，2次/d，連用7 d。

1.2.3 處理組服用中藥:術后服補陽還五湯煎劑。藥物組成:黃芪 60 g，赤芍 9 g，川芎 6 g，當歸 9 g，地龍 9 g，桃仁 9 g，紅花9 g。上諸藥加水煎服。1劑/d，3次/d，2個月為1個療程，服用1個療程，期間復查辨證施治，補陽還五湯主藥不變。

1.2.4 介入治療方法:患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術穿刺患肢對側股動脈，置入6F導管鞘，利用翻山技術，經(jīng)導管鞘注入適量造影劑造影，顯示下肢病變(圖1)。靜脈注射肝素4 000 U。在路徑圖下，導管輔助采用“J”型親水超滑導絲，緩慢捻轉開通閉塞段;導絲通過困難、閉塞段起始有分支，采用內膜下血管成形技術(subintimal angioplasty，SIA)嘗試(避開分支入口側壁)開通閉塞段，超滑導絲在導管支持下意向性穿入閉塞段動脈內膜下腔，經(jīng)過閉塞段后破膜再重新進入動脈真腔。然后跟入球囊擴張閉塞段，以6～8個大氣壓進行病變段擴張，每次維持壓力1～3 min，使動脈狹窄部位擴張，選用自膨式支架，兩端跨越病變段1～2 cm放置(圖2)。術后動脈造影顯示病灶段完全開通或動脈管腔直徑＞70%，血流通過順暢為手術成功。

1.3 療效判定標準 依據(jù)中國中西醫(yī)結合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會制訂的臨床療效判定標準進行評定［3］。

1.4 隨訪 6個月左右再狹窄評價標準:主要癥狀復發(fā)，血管造影檢查或CTA發(fā)現(xiàn)治療部位血管出現(xiàn)＞50%的狹窄或閉塞［2］。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2或Fisher’s檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖1 股淺動脈閉塞

圖2 支架置入術后

2.1 手術結果 病變血管長度3～21 cm，平均(12±6)cm。其中5例患者自股淺動脈近段閉塞，股深動脈側支循環(huán)豐富，供應股淺動脈遠端或腘動脈(閉塞段遠端)，遠端動脈血流緩慢，可見側支供血。術后患者主要臨床癥狀和體征均明顯改善，表現(xiàn)為遠端動脈恢復較有力搏動，皮膚溫度和顏色明顯改善，患肢靜息痛消失。手術成功率為93.33%(42/45)。3例失敗:1例既往有腿部外傷史曾行手術治療，治療時導絲始終不能通過閉塞段;1例76歲股淺動脈閉塞的高齡患者，導管、導絲不能重新進入動脈真腔而穿出動脈腔外，遂放棄SIA治療，后因左下肢缺血進行性加重，腳趾出現(xiàn)壞死而行截肢手術;1例術中急性血栓形成，經(jīng)溶栓、抽吸血栓、抗凝治療未使血栓消失，故放棄治療，術后截肢。

2.2 并發(fā)癥 閉塞段應用SIA共31例(68.9%)，破裂穿孔5例，導絲、導管穿出動脈外膜，造影劑外溢呈局限團狀，重新調整導絲導管方向繼續(xù)嘗試SIA，獲得成功4例;另因始終不能破膜進入真腔放棄治療1例。發(fā)生遠端栓塞5例(9.8%)，經(jīng)導管局部溶栓遠端動脈血流恢復通暢;術中急性血栓形成2例，經(jīng)脈沖噴射溶栓、血栓碎吸并加強抗凝，完全恢復再通。1例患者術中急性血栓形成，經(jīng)溶栓、抽吸血栓、抗凝治療血栓不能消失，并蔓延至髂動脈中段，術后截肢。

2.3 隨訪 42例患者隨訪時間6～11個月，平均時間(9.1±1.8)個月，失訪2例(處理組1例未門診復查亦電話隨訪不到;對照組1例術后2個月發(fā)生心源性猝死)，隨訪率95.23%。40例患者 ABI由0 ～0.54(0.30 ±0.15)上升為0.65 ～1.18(0.86±0.15)。

2.3.1 術后2組患者療效比較:對照組再狹窄率為27.3%，明顯高于處理組(0)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);處理組顯效13例，對照組顯效9例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組有效率分別為100.0%和86.4%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，對照組無效3例其中1例支架斷裂閉塞。見表2。

表2 術后2組患者臨床療效比較 例(%)

2.3.2 2組患者手術前后血清指標比較:處理組手術前后血清ET-1、NO水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而對照組手術前后血清ET-1、NO水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 3。

3 討論

隨著人口老齡化的發(fā)展，下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率越來越高。有研究顯示，下肢動脈經(jīng)皮動脈成形術1年通暢率為45.1%，自膨式支架置入術后1年通暢率為87.3%［5］，6個月再狹窄率為21.9%［6］。本試驗對照組再狹窄率結果與先前研究結果相似。

表3 2組患者手術前后血清指標檢測結果ˉx±s

研究證實當髂、股動脈閉塞時，股深動脈是維持肢體存活的主要血供來源，在股淺動脈嚴重閉塞不能支架開通的情況下，股深動脈成形術可以提供下肢適當?shù)难鳎?］。本組1例患者術中股淺動脈開通困難，血栓形成，亦未保護好股深動脈的血供，最后截肢。國外報道SIA成功率及救肢率均在80% ～90%，并發(fā)癥的發(fā)生范圍為2% ～20%，1年的一期通暢率為50%左右［8］。國內也有研究表明內膜下血管成形術成功率為93.3%，隨訪3個月 ～3年，通暢率為 90.91%［9］。本實驗 SIA成功率為96.8%。SIA已成為治療外周病變的重要治療手段，使血運重建，減少截肢。但其中遠期療效有待于進一步研究。

血管重建術后再狹窄率較高，原因是多方面的，其臨床表現(xiàn)特點與中醫(yī)“瘀癥”甚為相似。介入治療雖借外力機械作用清除了血脈中的瘀、痰等病理產物，使血脈暫時暢通，標象緩解，但患者正虛本質依然存在，加之手術不可避免損傷脈管或耗傷人體正氣致瘀，故氣虛血瘀、脈絡不通是血管重建術后再狹窄的主要病機，宜用益氣活血化瘀法預防。謝全錦等［10］研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯可通過抑制血小板源性生長因子(PDGF)受體mRNA而降低血管壁的病理性增殖起到防止再狹窄再發(fā)生的作用。近年在兔髂動脈球囊損傷后再狹窄模型中加味補陽還五湯干預試驗中已經(jīng)取得肯定的效果［11］。本組病例采用補陽還五湯加味，處理組的再狹窄率及顯效率比較對照組有顯著的臨床意義。處理組應用補陽還五湯后明顯降低ET-1，升高NO血漿水平，考慮血管內皮功能得到改善，從而降低再狹窄率。但是2組有效率無明顯差別，考慮本實驗樣本小，觀察時間短有關。有待進一步觀察探討。

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10 謝全錦，何勤，侯燦，等.補陽還五湯防治兔模擬經(jīng)皮冠脈腔內血管成形術后再狹窄的實驗研究.中國中西醫(yī)雜志，2001，21:359-363.

11 周彬，陳燕銘，劉勇，等.加味補陽還五湯對兔骼動脈球囊損傷血管狹窄和氧化應激的影響.中國組織工程研究與臨床康復雜志，2010，14:3153-3156.