毛榮華

（江西省萬年縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西萬年335500）

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL者，是產(chǎn)科重要并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因。有研究指出[1]因產(chǎn)后出血死亡者占孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的25%。我國2000年死亡孕產(chǎn)婦中，產(chǎn)科出血占50%[2]。本研究對筆者所在醫(yī)院2009年住院的56例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2009年全部產(chǎn)科住院患者1840例，產(chǎn)科出血患者56例，占3.0%。孕產(chǎn)婦的年齡18～44歲，平均（26.8± 3.2）歲；孕周34～45周，平均（37.9±1.6）周；正常陰道分娩40例，剖宮產(chǎn)16例；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦31例。有引產(chǎn)、人工流產(chǎn)史者44例，占78.6%。所有患者均符合產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即胎兒娩出后24h內(nèi)失血量＞500mL。

1.2 產(chǎn)后出血量的計(jì)算

采用容積法和稱重法計(jì)算產(chǎn)后24h出血量。（1）經(jīng)陰道分娩患者：胎兒娩出羊水排凈后，立即在產(chǎn)婦臀下放置接血器收集排出的血液；胎盤娩出后，進(jìn)行側(cè)切縫合，并在產(chǎn)婦陰道內(nèi)放置尾紗和滲血紗布。最終，產(chǎn)后出血量是24h內(nèi)接血器收集的血液、血染紗布及染單上的血量。（2）剖宮產(chǎn)患者：在子宮壁切開后以負(fù)壓瓶吸盡羊水，然后用空的負(fù)壓瓶采集產(chǎn)婦流血量。最終計(jì)算負(fù)壓瓶中的出血量，術(shù)中床單上的出血量以及按陰道分娩測量的術(shù)后出血量的和為總出血量。

1.3 治療措施

產(chǎn)婦入院后整個產(chǎn)程均有護(hù)理人員跟進(jìn)，密切關(guān)注產(chǎn)婦子宮、胎盤、胎膜的變化。對于胎盤娩出后產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，第一時(shí)間組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。一般而言，產(chǎn)婦分娩后少量出血不需要干預(yù)，能發(fā)揮自身止血機(jī)制的止血功能，如子宮胎盤剝離面縮小、子宮收縮、凝血物質(zhì)的儲備等達(dá)到逐漸止血的目的。但是，符合產(chǎn)后出血定義的產(chǎn)婦出血量較多，筆者所在醫(yī)院均對其進(jìn)行了干預(yù)。主要方法是：雙手加壓持續(xù)按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，發(fā)揮自身減少出血的作用；出血量較多的產(chǎn)婦，可進(jìn)行腹主動脈壓迫和子宮腔填塞（不留死腔）；對于持續(xù)出血的產(chǎn)婦，持續(xù)靜脈滴注宮縮劑，如縮宮素、米索前列醇、卡孕栓等；根據(jù)產(chǎn)婦情況進(jìn)行手術(shù)，如進(jìn)行B-Lynch縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎、次全子宮切除術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類資料采用率進(jìn)行描述，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血情況

1840例產(chǎn)婦中，自然分娩者1562例，發(fā)生產(chǎn)后出血者40例，占2.6%；剖宮產(chǎn)者278例，發(fā)生產(chǎn)后出血者16例，占5.8%。自然分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血比例比較，χ2=8.16，P＜0.05，認(rèn)為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高于自然分娩的產(chǎn)婦。

2.2 基本治療情況

全部產(chǎn)后出血產(chǎn)婦均進(jìn)行積極的治療干預(yù)措施，出血情況得到很好的控制。其中，33例產(chǎn)婦通過按摩子宮的方法在半小時(shí)內(nèi)止血；15例產(chǎn)婦通過子宮腔填塞和腹主動脈壓迫得以止血；6例產(chǎn)婦在靜脈滴注縮宮劑后止血；2例產(chǎn)后出血嚴(yán)重的產(chǎn)婦在分別行盆腔血管結(jié)扎術(shù)和次全子宮切除術(shù)后止血。

2.3 產(chǎn)后出血原因

孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因依次是子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血障礙，分別占51.8%、26.8%、17.9%和3.6%。比較兩種分娩方式的產(chǎn)后出血原因，發(fā)現(xiàn)兩組最主要的原因均為子宮收縮乏力，其次是胎盤因素。但兩種分娩方式不同的出血原因在于，自然分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血有一部分是由于軟產(chǎn)道損傷引起的，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血的部分原因是凝血障礙。經(jīng)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩種分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因分布不同χ2=9.52，P＜0.05。見表1。

表1 不同分娩方式與產(chǎn)后出血原因比較[n（%）]

2.4 產(chǎn)后出血與其他因素的關(guān)系

56例產(chǎn)后出血患者中，有引產(chǎn)、人工流產(chǎn)史者44例，占78.6%；合并妊娠高血壓24例，占42.9%；產(chǎn)程異常者17例，占30.4%；瘢痕子宮19例，占33.9%；前置胎盤13例，占23.2%；胎盤早剝11例，占19.6%；雙胎巨大兒7例，占12.5%；羊水過多3例，占5.4%。

2.5 治療效果及并發(fā)癥情況

56例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦經(jīng)過積極的治療干預(yù)，均在1h內(nèi)止血，沒有發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

對筆者所在醫(yī)院2009年56例產(chǎn)后出血患者產(chǎn)后出血原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血障礙是產(chǎn)后出血的主要原因；同時(shí)，產(chǎn)后出血與生產(chǎn)方式、引產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、孕產(chǎn)次、有無人流和引產(chǎn)史以及產(chǎn)程異常、前置胎盤、合并妊娠高血壓、胎盤早剝、瘢痕子宮、雙胎巨大兒和羊水過多等因素有一定的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于自然分娩者，這與有關(guān)研究報(bào)道結(jié)論一致[3，4]。因此，醫(yī)院應(yīng)大力宣傳自然分娩對產(chǎn)婦和嬰兒的好處，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦盡量勸說其自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率；提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的技巧，合理選擇切口，及時(shí)縫扎術(shù)中出血點(diǎn)，減少剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的出血量。

對待產(chǎn)產(chǎn)婦和孕婦進(jìn)行正確的預(yù)防指導(dǎo)，對產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦進(jìn)行積極治療，對于減少產(chǎn)后出血量和降低產(chǎn)后出血率有重要的意義。（1）大力宣傳正確的避孕方式，指導(dǎo)無懷孕打算的婦女正確合理避孕。研究發(fā)現(xiàn)有人流和引產(chǎn)經(jīng)歷者占產(chǎn)后出血的78.6%。因此正確避孕，減少不必要的妊娠及人流，能夠減少對子宮內(nèi)膜的傷害和陰道及子宮的感染。（2）宣教孕期保健知識，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查，做好孕期保健，教會孕婦自我監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)及預(yù)防[5]。（3）密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程的進(jìn)展以及產(chǎn)婦胎盤、子宮、胎膜的變化，做到及時(shí)干預(yù)[6]。同時(shí)消除孕婦待產(chǎn)時(shí)的緊張情緒，及時(shí)補(bǔ)充能量。（4）婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)化專業(yè)知識，進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，提高助產(chǎn)技術(shù)，重視并做好高危妊娠的管理和篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，降低產(chǎn)后出血率。（5）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩。（6）產(chǎn)婦產(chǎn)后早期哺乳能夠一定程度上促進(jìn)宮縮，減少產(chǎn)后出血。

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