區(qū)曉云 郭少芳 張 艷 盧順彩

（廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院婦產科，廣東珠海 519070）

隨著我國剖宮產率的升高，與之相關的并發(fā)癥不斷增多，但對于剖宮產術后月經改變和發(fā)生子宮內膜息肉的相關報道不多。本研究對剖宮產月經復潮后出現異常子宮出血的患者，將宮腔鏡檢查所見及子宮內膜的病理檢查情況與無剖宮產史的異常子宮出血患者的宮腔鏡檢查及病理情況做對比，以了解子宮內膜息肉的發(fā)生是否與剖宮產有關、剖宮產是否成為子宮內膜息肉形成的獨立危險因素，及子宮內膜息肉是否成為剖宮產術后的又一常見并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2007年1月～2010年12月因產后2年內月經復潮后出現異常子宮出血而在筆者所在醫(yī)院進行宮腔鏡診治術、病理確診為子宮內膜息肉的35歲以下患者的診治經過進行回顧性分析和前瞻性研究，排除有子宮內膜炎、胎物殘留、宮內節(jié)育器（IUD）合并感染及內分泌紊亂尤其高雌激素水平因素（包括月經失調、月經周期延長、確診或可疑多囊卵巢綜合征者；以往有盆腔炎性疾病病史者；妊娠合并子宮肌瘤者；有胎膜早破、早產、產前出血史；剖宮產術后發(fā)生術后病率、產后出血、手術切口愈合不良等）后有157例剖宮產婦女納入實驗組，143例順產婦女納入對照組。

子宮內膜息肉宮腔鏡下表現為：可從宮壁任何部位、任何角度向宮腔內突出生長；大小0.2～3cm不等；可單發(fā)或多發(fā)；外觀較柔軟，富有光澤，甚至呈閃爍狀，色澤類似于周圍的內膜，稍為鮮紅色；息肉雖不像內膜碎片那樣隨膨宮液的流動而抖動，但也不像粘膜下肌瘤那樣堅實固定；形態(tài)多為卵圓形，亦有三角形、圓錐形或不規(guī)則形等，表面光滑，有時可透見纖細的微血管網紋，多數息肉有蒂，或細而長，或寬而短，偶有較大的息肉頂端表面伴有壞死而呈現紫褐色，息肉的形態(tài)不受膨宮液壓力的增減而變化[1]。

1.2 儀器與方法

宮腔鏡為日本OLYMPUS40000系列，直徑4.5～6.5mm，膨宮液為5%葡萄糖，膨宮壓力為90～100mmHg。檢查提示單發(fā)細小的子宮內膜息肉或未見明顯異常者，行診斷性刮宮；多發(fā)性子宮內膜息肉者住院行宮腔鏡電切術，組織物均送病理檢查。同時對兩組病例的產后陰道流血時間和子宮復舊情況進行對比。

另外對同期住院的產后進行哺乳的剖宮產產婦與順產產婦隨機抽取各250例，對產后的陰道流血時間和子宮復舊情況進行比較。

1.3 統計學方法

計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，采用SPSS 13.0統計軟件處理。

2 結果

2.1 實驗組與對照組婦女產后陰道流血時間、子宮內膜息肉的發(fā)生率比較

實驗組與對照組婦女產后陰道流血時間分別為（35.3±14.5）d與（14.6±9.3）d，差異有統計學意義（P ＜0.05）。實驗組有15例患者（9.55%）證實為子宮內膜息肉，其中1例為子宮下段憩室伴憩室邊緣息肉；4例為下段切口部位息肉；10例為多發(fā)性子宮內膜息肉，分別位于宮底部、子宮前后壁及側壁，息肉個數為3～5個，其中有4例多發(fā)息肉出現的位置為妊娠時胎盤的附著部位，另外6例與妊娠時胎盤位置的關系不詳（無法獲得妊娠晚期時胎盤附著部位資料），但不排除也是胎盤附著處的多發(fā)性子宮內膜息肉。對照組有1例患者單發(fā)息肉（0.70%），差異有統計學意義（P ＜0.0 5）。見表1。

2.2 同期住院的剖宮產組與順產組婦女產后子宮復舊情況比較

同期住院婦女產后進行哺乳的剖宮產產婦與順產產婦產后子宮的復舊情況比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 子宮內膜息肉的病因與診斷

子宮內膜息肉是一種良性的子宮內膜病變，臨床表現常為異常的子宮出血；在異常子宮出血患者中的發(fā)病率約為25%[2]，是子宮最常見的疾病之一[3]。多見于35歲以上的婦女，其病因主要為：（1）炎癥：特異性感染，如結核、阿米巴原蟲、血吸蟲等；宮腔異物合并感染如宮內節(jié)育器（IUD）、異物殘留、胎盤殘留；慢性子宮內膜炎、子宮肌炎等。（2）內分泌紊亂，如黃體功能不全、排卵異常、不排卵尤其是雌激素水平過高[4]。子宮內膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)、小息肉一般無臨床表現，多發(fā)或大息肉常見的癥狀為：月經過多、月經間期、前期出血、月經不規(guī)則、絕經后出血等。本病是良性病變，但可發(fā)展為腺瘤型增生甚至癌變。宮腔鏡檢查對可疑病變直視下活檢是診斷異常子宮出血的金標準，其中子宮內膜息肉的準確性最高[5]。

3.2 剖宮產率升高的影響

表1 兩組婦女產后陰道流血時間、子宮內膜息肉的發(fā)生率比較

表2 同期住院的剖宮產組與順產組婦女產后子宮復舊情況對比

由于多方面因素的影響，我國的剖宮產率不斷升高，使相關的并發(fā)癥如晚期產后出血[6]、靜脈血栓性疾病[7]、再次妊娠時出現子宮切口瘢痕部位妊娠[8]、侵入性胎盤[9]、子宮破裂[10]等的發(fā)病率不斷上升；子宮內膜炎、異位妊娠、月經紊亂、痛經、子宮內膜異位癥、繼發(fā)不孕等也與剖宮產有關。但對于剖宮產術后發(fā)生子宮內膜息肉的相關報道不多。靳閃閃等[11]在對2005年1月～2010年2月鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產科收治的剖宮產后半年以上的異常子宮出血患者109例行超聲聯合宮腔鏡檢查中發(fā)現：子宮憩室合并息肉2例，剖宮產切口部位息肉16例，共18例，占剖宮產術后遠期子宮出血的16.5%。本研究結果顯示產后由于異常子宮出血而行宮腔鏡診治術的患者中，有剖宮產史的患者發(fā)生子宮內膜息肉的比例明顯高于無剖宮產史的患者，其發(fā)生率達9.55%，息肉的位置主要在妊娠時胎盤的附著部位（不少于4例，≥26. 67%）和子宮下段切口處（26.67%）。正常情況下，分娩后2～3d子宮蛻膜淺層細胞發(fā)生退行性變，壞死脫落，深層保留的腺體和間質細胞迅速增殖，成為新的子宮內膜。產后第三周處胎盤部位以外的子宮內膜基本修復；胎盤附著部位的蛻膜海綿層隨胎盤娩出，該處的內膜修復需要至產后6周左右。子宮復舊時，在產后1d的宮底約在平臍水平，以后每日下降1～2cm，產后10d降至盆腔內，哺乳者子宮下降速度更快[12]。而在筆者所在醫(yī)院的資料中發(fā)現：剖宮產術后子宮復舊的速度明顯不如順產后，陰道流血時間也比順產后的陰道流血時間長。發(fā)生上述異常估計與下列因素有關：（1）剖宮產破壞了子宮肌層的連續(xù)性，導致術后的子宮復舊不良，使已經發(fā)生退行性變的蛻膜不能及時脫落和排出，造成產后陰道流血時間延長；由于長時間的陰道流血，增加了感染的風險，導致息肉形成的幾率增高。（2）剖宮產時由于對子宮的侵入性操作及理化因素的改變如縫線、滑石粉、為預防感染行宮腔內沖洗甲硝唑溶液等，可能導致子宮局部內環(huán)境的改變，使宮腔尤其是胎盤附著處深層保留的腺體和基質的雌孕激素受體的比例及敏感性變化，對雌激素反應增加，最終使胎盤附著部位容易發(fā)生子宮內膜息肉。

剖宮產術后引起子宮遠期出血的原因中，子宮內膜息肉是最常見的疾病之一，可繼發(fā)感染、不孕等，對婦女的日常生活有不利的影響。而剖宮產使子宮內膜息肉的發(fā)生率升高，可作為其發(fā)生的獨立危險因素。本研究結果顯示，有癥狀子宮內膜息肉的發(fā)生率明顯升高，而無癥狀的子宮內膜息肉的發(fā)生率可能更高，故應該嚴格掌握剖宮產指征，盡最大努力降低剖宮產率。

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