劉征吉 羅春芬

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院小兒外科，浙江臨海 317000）

脾外傷在小兒腹部閉合性損傷中最為常見。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：脾臟外傷一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)治療，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾臟形態(tài)和功能的不斷研究以及診療技術(shù)的進(jìn)步，非手術(shù)治療小兒脾外傷已經(jīng)成為治療的重要手段之一。筆者所在醫(yī)院2007～2010年采用非手術(shù)治療脾外傷患兒10例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組脾外傷患兒10例，男6例，女4例；年齡4～9歲；受傷至就診時(shí)間：30min～24h，平均8.5h；Hb85～135g/L，其中Hb＞110g/L者3例，90～110g/L者6例，＜90g/L者1例。受傷原因：車禍4例，擠壓3例，摔跌傷3例。1例合并肝挫傷，2例合并腎挫傷。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

本組患兒均有腹部或左側(cè)季肋部外傷史，有腹部疼痛或壓痛，其中3例有全腹壓痛及反跳痛，1例在入院時(shí)有失血性休克表現(xiàn)，經(jīng)輸液或輸血后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；10例均經(jīng)彩超或CT檢查診斷明確，損傷程度根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（ASTT）脾外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)0例。

1.3 治療方法

（1）置外科監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息2周；（2）監(jiān)測(cè)生命體征，如血壓、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度等；（3）動(dòng)態(tài)觀察腹部體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量情況；（4）禁食、持續(xù)胃腸減壓以減輕腹脹；（5）應(yīng)用止血?jiǎng)┘案咝V譜抗生素；（6）定期復(fù)查床邊B超，必要時(shí)復(fù)查CT；（7）住院治療2～3周，出院后限制活動(dòng)3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組10 例患兒均經(jīng)非手術(shù)治療成功。其中1例在入院24h后Hb較入院時(shí)下降，達(dá)75 g/L，但生命體征平穩(wěn)，腹部無腹膜刺激征，輸血后，Hb升高并保持穩(wěn)定，最后亦經(jīng)保守治療成功。隨訪3～18個(gè)月，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

脾臟血供豐富，質(zhì)地脆弱，而小兒腹壁薄，腹肌力量差，對(duì)外力的抗衡能力較差，故腹部外傷中脾臟是最容易損傷的器官，在閉合性腹外傷中，發(fā)生率占20%～40%。脾臟有造血、濾血、儲(chǔ)血和參與調(diào)解免疫的功能，對(duì)性激素、腎上腺素、甲狀腺素等均有不同程度的調(diào)解作用。據(jù)文獻(xiàn)記載，小兒脾切除后感染發(fā)生率比正常小兒高近60倍，死亡率超過半數(shù)[1]。因此隨著對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)程度的逐步加深，目前認(rèn)為脾臟雖非生命必須器官，但絕非可有可無。小兒脾外傷，進(jìn)行保脾治療有其必要性。

小兒脾外傷非手術(shù)治療的可行性：研究表明，脾臟血管同肝臟一樣，是分段的。脾動(dòng)脈在脾門附近依次分出脾葉動(dòng)脈、脾段動(dòng)脈，其通常與脾臟的縱軸相垂直。脾臟損傷多數(shù)與脾軸呈垂直的段間破裂，損傷脾門大血管較少見。多數(shù)不與段間血管相連，因此短時(shí)間內(nèi)可自行止血。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道[2]脾外傷患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)約1/4病例出血已經(jīng)停止。脾臟內(nèi)儲(chǔ)存有大量血小板亦有利于血凝，能自行止血，小兒的血管和脾包膜含較多平滑肌與彈力纖維，損傷血管較易收縮，脾包膜對(duì)脾損傷有壓迫止血的作用[3]，故小兒脾外傷非手術(shù)治療的效果優(yōu)于成人。

脾外傷損傷具有時(shí)相性，非手術(shù)治療必須遵循嚴(yán)格的適應(yīng)癥：（1）入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或雖有輕度失血性休克，經(jīng)補(bǔ)液或輸血后血壓、血紅蛋白等迅速改善，且維持穩(wěn)定，無繼續(xù)失血表現(xiàn)；（2）借助查體及各種輔助檢查排除必須手術(shù)的腹部其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；（3）B超或CT檢查提示非破碎性損傷；（4）具備院內(nèi)監(jiān)護(hù)的器械條件；（5）凝血功能正常，非病理性脾破裂。

非手術(shù)治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)：（1）保持絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽或用力排便等增加腹壓的動(dòng)作；（2）反復(fù)查體，注意腹脹、腹痛、腹肌緊張情況等腹部癥狀、體征，有無遲發(fā)型出血或合并其他臟器損傷，并定期復(fù)查B超或CT了解脾臟損傷的轉(zhuǎn)歸情況；（3）傷后72 h保證輸血、輸液后，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、神智情況，檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，如血壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降，則提示存在活動(dòng)性出血，須中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

非手術(shù)治療使小兒保留了脾臟，從而避免或減少了因無脾臟導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)。但非手術(shù)治療應(yīng)遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則，治療中必須密切觀察病情變化和連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)準(zhǔn)備充足的血源,隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的的準(zhǔn)備，此方法是安全可行的。

[1]張金哲，潘少川，黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003：535.

[2]張永川，劉林波，朱坤.脾外傷非手術(shù)治療52例報(bào)告[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29（12）：1660.

[3]黎鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：793.