郭 琪

深圳市第二人民醫(yī)院放射科, 廣東 深圳 518035

肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生(Focal Nodular Hyperplasia，簡稱FNH)是一種較少見的良性腫瘤樣病變,影像診斷較困難，易與肝細(xì)胞癌（HCC）等占位性病變混淆。本文回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的4例FNH CT誤診病例，探討誤診原因及鑒別診斷。

1 材料和方法

1.1 一般資料 收集本院03年1月至10年1月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的12例FNH病例，將MSCT誤診為HCC等其他占位性病變的4例FNH進(jìn)行分析研究。

1.2 檢查方法 采用Siemens Somatom Sensation 4層螺旋CT對(duì)可疑FNH病人行平掃及三期增強(qiáng)掃描，患者常規(guī)空腹,檢查前0.5h口服1%泛影葡胺500ml。掃描范圍為膈頂至肝臟下緣1cm。掃描參數(shù)：120kVp，250-300mA，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.5s/周，矩陣512×512，螺距(BP)0.9375，采集層厚2-4mm，重建層厚5～7mm。對(duì)比劑：碘海醇，流率3.5-5.0ml／s，總劑量100ml。進(jìn)行動(dòng)脈期(20-30s)、門靜脈期(65-75s)、延遲掃描(150-180s) 三期增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

圖1 A CT平掃：肝左內(nèi)葉可見一68X42X60mm低密度團(tuán)塊影，部分呈分葉狀，密度均勻，CT值53HU，邊緣不清，周圍肝組織及門脈輕度受壓改變，腫塊局部外突肝臟表面； 圖1B 動(dòng)脈期:輕度均勻強(qiáng)化，與肝組織呈等密度，CT值72HU; 圖1C 門脈期（圖1D）及延遲期持續(xù)輕度均勻強(qiáng)化，CT值分別為87HU，77HU，但較肝組織密度要低，邊緣清楚。 圖2A CT平掃：肝右后下葉3.1cmx2.6cm類圓形低密度腫塊影，密度均勻，CT值28Hu，邊緣較清； 圖2B 動(dòng)脈期:立即明顯強(qiáng)化， 圖2C 靜脈期:強(qiáng)化明顯持續(xù)增強(qiáng)并擴(kuò)大，邊緣欠清，周圍可見2條供血?jiǎng)用}； 圖2D 延遲期:強(qiáng)化減退呈等密度偏高。

病例1 男，30歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變。CT平掃（圖1A）肝左內(nèi)葉可見一6.8cm×4.2cm×6.0cm低密度團(tuán)塊影，部分呈分葉狀，密度均勻，CT值53HU，邊緣不清，周圍肝組織及門靜脈輕度受壓改變，腫塊局部外突肝臟表面；動(dòng)脈期（圖1B）病灶輕度均勻強(qiáng)化，與肝組織呈等密度，CT值72HU；門脈期（圖1C）及延遲期（圖1D）持續(xù)輕度均勻強(qiáng)化，CT值分別為87HU，77HU，較肝組織密度要低，邊緣清楚。意見：肝左內(nèi)葉肝癌可能性大。病理診斷：FNH。

病例2 男，52歲。CT平掃（圖2A）肝右后下葉3.1cm×2.6cm類圓形低密度腫塊影，密度均勻，CT值28HU，邊緣較清楚；動(dòng)脈期（圖2B）明顯強(qiáng)化，靜脈期（圖2C）強(qiáng)化明顯持續(xù)增強(qiáng)并擴(kuò)大，邊緣欠清，周圍可見2條供血?jiǎng)用}；延遲期（圖2D）強(qiáng)化減退呈等密度偏高。意見：肝右葉占位性病變，HCC可能性大。病理診斷：FNH。

病例3 男，27歲。CT平掃肝右葉頂部包膜下可見一1.5cm×1.2cm不規(guī)則形略低密度影，密度均勻，邊界不清；動(dòng)脈期快速明顯均勻強(qiáng)化，邊緣較清；門脈期和延遲期病灶強(qiáng)化減退，呈等密度與肝實(shí)質(zhì)一致。意見：肝右葉占位病變，血管瘤可能。病理診斷：FNH。

病例4 女，33歲。CT平掃肝左內(nèi)葉見一不規(guī)則形稍低密度影，密度均勻，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描后病灶迅速強(qiáng)化，至門靜脈期尤為明顯，CT值150HU，邊界清，大小4.4cm×2.6cm×3.0cm，靜脈期及延遲期均為等密度。意見：肝左內(nèi)葉腺瘤？病理診斷：FNH。

3 討 論

肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生常見于30～40歲女性，臨床上一般無癥狀，多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)［1,2］。FNH的病理特征是多血供實(shí)質(zhì)性腫塊，出血和壞死少見，病變中央可有纖維組織和畸形血管組成的中心瘢痕［3,4］。影像檢查（MSCT、MRI）對(duì)FNH的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值，其主要特征有：①病灶增強(qiáng)表現(xiàn)：“快進(jìn)稍慢出”，即動(dòng)脈期強(qiáng)化快速明顯，門脈期和延遲期迅速退出呈等密度。②中心疤痕表現(xiàn)：平掃低密度或低信號(hào)，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯呈星芒狀或放射狀低密度或低信號(hào)影，門脈期和延遲期可見瘢痕逐漸強(qiáng)化呈等、高密度或等、高信號(hào)影［1,2,3］。由于FNH的診斷困難，較易出現(xiàn)誤診，有時(shí)HCC也可誤診為FNH，故現(xiàn)將本組病例總結(jié)分析如下，并探討其鑒別診斷。

3.1 CT誤診的原因及分析 3.1.1 CT誤診原因［5-7］：①病灶中心無星芒狀瘢痕征象，是主要原因，本組病例2、3、4誤診是此原因。②有不典型瘢痕征象，但由于對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，也是造成誤診主要原因，病例1屬于這種情況；其不典型征象為動(dòng)脈期病灶中心偏右見一點(diǎn)狀相對(duì)低密影，靜脈期呈點(diǎn)狀高密影，延遲期仍持續(xù)強(qiáng)化，但與周圍密度已相同。③病灶強(qiáng)化征象不典型，表現(xiàn)為動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，呈等密度，不呈快速明顯強(qiáng)化特征，病例1屬于這種情況；靜脈期和延遲期繼續(xù)輕度均勻強(qiáng)化，不呈強(qiáng)化快速消退特征（但較肝密度低），病例1、2屬于這種情況，也是造成誤診主要原因。④輕度占位效應(yīng)，也是造成誤診的原因，病例1屬于這種情況，但病灶密度均勻，增強(qiáng)后邊緣清楚不支持HCC。⑤對(duì)靜脈期病灶周圍可見供血?jiǎng)用}這一征象認(rèn)識(shí)不足，也是造成誤診的原因，病例2，4屬于這種情況。

此外，本院HCC也有2例誤診為FNH，其造成誤診的主要原因有：①病灶中心出現(xiàn)類似典型的星芒狀瘢痕征象。②病灶強(qiáng)化征象不典型，不呈HCC的快進(jìn)快出特征。③病灶周邊出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化影。

3.1.2 CT誤診要點(diǎn)分析：FNH和HCC誤診，都有共同的主要誤診原因，即一是無瘢痕征象或有不典型的瘢痕征象，二是病灶強(qiáng)化征象不典型。因此，要點(diǎn)分析有兩個(gè)：一是要注意觀察病灶中心有無瘢痕征象，二是要注意觀察病灶整體的強(qiáng)化特點(diǎn)，當(dāng)然也要注意觀察有無其他征象，如病灶周圍供血?jiǎng)用}等。

FNH的瘢痕征象盡管比較特異，但出現(xiàn)率不高，如本院12例FNH中只有4例出現(xiàn)該征象。因此，當(dāng)無瘢痕征象或有不典型的瘢痕征象時(shí)，要特別注意病灶整體的強(qiáng)化特點(diǎn)，這一點(diǎn)顯得更為重要。盡管動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，不呈快速明顯強(qiáng)化特征，靜脈期和延遲期繼續(xù)輕度均勻強(qiáng)化，不呈強(qiáng)化稍快速消退特征，但病灶的密度較肝組織密度要低，這一點(diǎn)很重要，說明強(qiáng)化還是有消退，可作為不典型病例的重要鑒別點(diǎn)。

HCC病灶中心出現(xiàn)類似星芒狀瘢痕征象時(shí)，多是一種假象，實(shí)際是中心壞死征象，當(dāng)壞死灶較小時(shí)，可呈點(diǎn)狀或疑似星芒狀壞死灶，這時(shí)要注意觀察強(qiáng)化特點(diǎn)，壞死一般不強(qiáng)化，即便有輕度強(qiáng)化，但不會(huì)持續(xù)。另外也要注意觀察病灶整體強(qiáng)化特點(diǎn)，HCC與FNH有區(qū)別，重點(diǎn)在門脈期和延遲期，前者不如后者強(qiáng)化明顯。

3.2 FNH的鑒別診斷 3.2.1 肝細(xì)胞肝癌（HCC）：HCC與FNH均為富血供腫塊，常易誤診。①增強(qiáng)掃描特征：HCC為“快進(jìn)快出”，即動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈期和延遲期多迅速降低為低密度；而FNH為“快進(jìn)稍慢出”，即動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期和延遲期為等密度。從強(qiáng)化的程度對(duì)比，HCC在動(dòng)脈期強(qiáng)化不如FNH明顯和均勻一致；而FNH則在動(dòng)脈期快速和顯著強(qiáng)化。②從病灶中心密度看，HCC可因病灶中央壞死，強(qiáng)化后呈明顯低密度，CT值多數(shù)是液性密度，雖然不規(guī)則但不呈“車輻狀”或“星狀”，延遲掃描不強(qiáng)化；而FNH中間瘢痕呈“車輻狀”或“星狀”，其CT值是實(shí)質(zhì)性的往往大于30Hu，延遲期強(qiáng)化是其特征。③若少數(shù)病例影像鑒別困難時(shí)，結(jié)合臨床有無乙肝、肝硬化或體重下降等病史，以及AFP檢查，有鑒別意義。

3.2.2 肝血管瘤：肝血管瘤強(qiáng)化特點(diǎn)“慢進(jìn)慢出”，強(qiáng)化從邊緣開始，隨延遲強(qiáng)化向中央擴(kuò)散，與FNH有明顯區(qū)別，較小血管瘤可表現(xiàn)為動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，延續(xù)到延遲期，與FNH難鑒別，MRI有助于兩者鑒別診斷。

3.2.3 肝腺瘤:比FNH更為少見，好發(fā)于育齡期女性長期口服避孕藥者，亦為富血供病變，但無腫塊內(nèi)中央瘢痕在延遲期強(qiáng)化的特征。因肝腺瘤有出血和惡變傾向，腫塊內(nèi)有出血者，結(jié)合臨床病史可提示診斷，放射性核素掃描有助于兩者的鑒別。

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