陶世珍 汪學(xué)付

安徽馬鞍山市人民醫(yī)院防保科，安徽 馬鞍山 243000

急診科承擔(dān)著處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及急危、重癥患者的診治任務(wù)，急診工作具有一定的特殊性和復(fù)雜性。急診的醫(yī)療護理質(zhì)量直接反映出醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量。而與之對應(yīng)的是急診護理人員流失現(xiàn)象比較嚴(yán)重[1]，為穩(wěn)定急診專業(yè)護理隊伍，分析掌握急診科護士的思想狀況和護士流失的原因，從而針對性開展工作，具有十分重要的意義。

1 對象和方法

式問卷的方法，對全市三家二甲以上醫(yī)院的急診科護士進行思想情況調(diào)查，表一發(fā)出問卷107份，收回107份，表二發(fā)出問卷78份，收回74份，所有收回問卷均符合設(shè)計要求。

1.2 調(diào)查對象 表一為三家醫(yī)院目前在崗護士。表二為2000年1月1日-2009年12月31日調(diào)離急診科護士，共調(diào)離78人，其中院內(nèi)調(diào)離74人。

2 結(jié)果與分析

1.1 調(diào)查方法 自行設(shè)計《急診科護士思想狀況調(diào)查表》（表一）和《離開急診科護士原因調(diào)查表》（表二），采用不計名單項選擇或多項選擇

2.1 目前從事急診工作的護士思想狀況 目前在崗護士，對從事急診護理工作非常愿意的4人（占3.7%），愿意的11人（占10.3%），無所謂的23人（占21.5%），不愿意的47人（占43.9%），非常不愿意的22人（占20.1%）。對“同樣還是在同一醫(yī)院做護士，是否想調(diào)離急診科”的問題，59人（占55.1%）選擇“想”，26人（占24.3%）“非常想”。在沒有選擇調(diào)離的人員中，12人（占54.5%）是因為“沒辦法，調(diào)不了”。表明目前在崗人員的自我職業(yè)認(rèn)同程度相當(dāng)?shù)停\求調(diào)離的人非常多且強烈。在評價急診護理工作時，101人（占94.4%）認(rèn)為“上班處于高度緊張狀態(tài)”，99人（占92.5%）認(rèn)為“得不到病人或家屬達(dá)到理解，甚至受到威脅”。表明醫(yī)療環(huán)境不樂觀，急診護理更為突出。

2.2 已調(diào)離急診科護士情況

2.2.1 院內(nèi)調(diào)離74人中，工作需要、組織安排7人，個人原因要求調(diào)離67人（占94.4%）。

2.2.2 個人要求調(diào)離的主要原因 技能要求高、工作壓力大17人（占26.8%），上班處于高度緊張狀態(tài)13人（占19.4%），沒有成就感，沒前途11人（占16.4%），工作得不到病人或家屬理解10人（占14.9%），身體素質(zhì)不能勝任工作 9人（占13. 4%），年齡偏大（大于45歲）及其他原因7人（占10.4%）。

3 討 論

急診護理是急診急救的重要部分。急診科護士的流失，造成了急診護理隊伍的不穩(wěn)定和護理質(zhì)量下降，阻礙了急診急救水平的提高。從調(diào)查情況看，問題已經(jīng)受到相關(guān)醫(yī)院的高度重視。分析急診科護士流失的原因并采取有效的對策，尤為重要。

3.1.流失的原因

3.1.1 急診工作壓力大 具體表現(xiàn)在：1、工作量大。受調(diào)查醫(yī)院日急診量均在200人（次）左右，急危重癥占20%，該部分病人護理量大，相當(dāng)多的時候需要多名護士共同參與，檢查、住院需要專人護送。2、涉及面廣。急診護理幾乎涉及所有臨床專業(yè)護理的內(nèi)容，3、應(yīng)急性強。隨時會有急危重病人，甚至成批需急救的病人，以及各種突發(fā)事件，經(jīng)常加班，常常在高負(fù)荷下連續(xù)工作十幾個小時。4、技術(shù)要求高。急救時間緊迫，各項操作均要求熟練精細(xì)和高成功率。5、相關(guān)資料少。在時間本來就非常緊迫的情況下，相當(dāng)多的病人缺少相關(guān)的病情資料，造成急救處理困難，客觀上增加了護理工作量。6、家屬心情急。急診醫(yī)療也是患者最急需、家屬最關(guān)切、輿論最敏感的問題，在對急危重癥患者搶救和治療護理中，家屬往往難以理解和接受，容易引起護患糾紛[2]。7、敏感度高。急診急救具有很強的社會關(guān)注度，有些社會時弊很容易轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生行業(yè)，矛盾首當(dāng)其中的突現(xiàn)在急診科，護士也因之被動的成為輿論的焦點。長期工作在這種高張力環(huán)境中，護士常常處于高度緊張焦慮狀態(tài)，容易出現(xiàn)職業(yè)疲勞，很難把急救護理當(dāng)成一項事業(yè)堅持下去。

3.1.2 急診護士角色定位不明確 急診醫(yī)學(xué)起步較晚，急診科是一個“年輕”的臨床科室。急診護理的模式、功能、目標(biāo)、評價等方面尚缺乏明確的定位，有些雖有明確定位，也難被廣泛的理解、認(rèn)同和接受，造成了急診護理開展工作的實際困難。急診護理與臨床專科（病房）護理在模式上存在相當(dāng)大的差異，而醫(yī)院護理管理是以?？疲ú》浚┳o理為主流，不但急診護理在全院護理系列被邊緣化，而且其評價機制套用?？疲ú》浚┳o理的模式，使急診護理無所適從。

3.1.3 人性化管理不夠，護士需求得不到滿足目前護理管理往往強調(diào)“以病人為中心”, 即以是否滿足患者需要和期望作為評價工作優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn),但護理人員的需要和期望是否被滿足、積極性和創(chuàng)造力是否被激發(fā)、潛力是否被挖掘卻常被忽視, 更由于護理人員的普遍及嚴(yán)重缺乏,使護理管理者過于重視工作任務(wù)而忽視人性的情感管理[3]。特別是急診科，常常以是否完成急救任務(wù)和有無投訴作為評價工作的第一指標(biāo)，忽視了護士作為人的需要，護士工作成就感的滿足和自我實現(xiàn)的需要常常被忽視。這種傳統(tǒng)的管理方式嚴(yán)重阻礙了護理人員工作積極性和個人潛能的發(fā)揮，最終影響護理質(zhì)量。與病房相比，急診科護士付出更多，更需要得到來自管理層的關(guān)心和愛護，否則就會產(chǎn)生抵觸心理，嚴(yán)重時將產(chǎn)生離開的念頭。

3.2 不良后果

3.2.1 急救水平下降 急診工作的性質(zhì)，要求護士具有全面的基礎(chǔ)知識、扎實的基本技能、良好的服務(wù)理念、豐富的專業(yè)閱歷和敏銳的應(yīng)急應(yīng)變能力，急診護士的培養(yǎng)和提高，既是知識的積累，更是能力的沉淀。隊伍不穩(wěn)定，勢必造成整體水平下降，嚴(yán)重影響醫(yī)療急救社會功能的發(fā)揮。

3.2.2 行業(yè)形象受損 急診科是醫(yī)院的窗口，服務(wù)對象在急診就診，往往都是在最需要提供醫(yī)療幫助的時候，病情緊急難忍，心情迫切急躁。護士的非最佳狀態(tài)，必然造成服務(wù)供求雙方的強烈心理反差，從而積累醫(yī)療行業(yè)的負(fù)面形象。

3.2.3.工作和生活質(zhì)量降低。有資料對急診護士所作思想狀況的調(diào)查表明，護士自己對服務(wù)態(tài)度的評價也差強人意[4]。更多研究表明，護士心理焦慮程度普遍高于正常人群，長期緊張焦慮情緒可影響到她們所面對的患者，同時也影響醫(yī)院的醫(yī)療活動及護士家庭穩(wěn)定。[5]

3.2.4 心理健康水平下降。急診科工作節(jié)奏快、突發(fā)事件多,同時來診患者病種復(fù)雜多樣、病情變化快,急診科護士承受著與其它臨床科室不同的心理壓力,也經(jīng)常會產(chǎn)生更為劇烈的心理應(yīng)激反應(yīng)。有資料表明，急診科護士與住院病房的護士之間的心理健康水平存在著較大的差距,急診科護士的心理健康水平普遍偏低[6]。

調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)，急診科護士流出去向大多是臨床科室和醫(yī)技科室，而病房護士少見主動要求來急診科工作的。

4 管理對策

急診科護士主動流出和被動流入必然會造成急診科骨干人才流失、護士短缺、青黃不接，急診急救質(zhì)量受到影響。而且工作量的增大又影響到護士的身心健康，降低工作的滿意度，影響到護士的積極性，引發(fā)雪球效應(yīng)，使流失率提高[7]。特別是急診?？谱o士，她們的流失必然會影響到急診科的學(xué)科發(fā)展。所以有效應(yīng)對護士流失是一個亟待解決的問題。

4.1 加強急救?？谱o士的培養(yǎng) ?？谱o士(Clinical Nurse Specialist, CNS)是指在某一特殊或者專門的護理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護士。今天, CNS 正在繼續(xù)發(fā)展, 建立和發(fā)展急診專科護士是培養(yǎng)高素質(zhì)急診護理人才, 提高急診護理專業(yè)水平, 促進急診護理向?qū)I(yè)化發(fā)展的重要課題[8]。管理者應(yīng)針對急診專業(yè)的特點和對護士知識技術(shù)能力的要求,根據(jù)護理人員的職稱狀況和個人學(xué)習(xí)需求, 參考國際CNS教育標(biāo)準(zhǔn),制定和規(guī)范急診?？谱o士培訓(xùn)體系和培養(yǎng)模式?？剖乙ㄆ谶x派護理骨干參加急診專科護士的培訓(xùn)，建立和完善包括急診崗位培訓(xùn)、急診護士的規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育在內(nèi)的終身培育體系。這既加強了對自身專業(yè)的認(rèn)可，也可穩(wěn)定急診護士隊伍。

4.2 建立護理人員與急診崗位相適應(yīng)的能級管理體制 目前大部分醫(yī)院（急診科）對護理人員的使用不論學(xué)歷、職稱和工作能力,一律編入三班，承擔(dān)同樣護理任務(wù)和工作責(zé)任?，F(xiàn)代護理模式要求對護理人員實行分層次、分級別、金字塔式管理, 如對急診科護士的能力進行評定分級, 安排崗位時考慮護士的職稱、能力、學(xué)歷、年齡及綜合素質(zhì),把年輕且反應(yīng)快的護士放在120院前急救，急診?？谱o士專門負(fù)責(zé)急救室或急診病房的管理，有重癥監(jiān)護經(jīng)驗的護士則管理急診重癥監(jiān)護室，理論知識扎實、技術(shù)過硬、綜合素質(zhì)高的護士協(xié)助護士長進行崗位培訓(xùn)和帶教。做到“能者上、庸者下”,變身份管理為崗位管理,合理使用不同級別的護理人員,使她們在最適合的崗位上,發(fā)揮自己的優(yōu)勢。

4.3 激勵和評價機制要充分考慮急診科的工作特點 由于醫(yī)院護理人員的工作績效評價體系還不健全,分配上往往都以工作量和收益為主要指標(biāo)，很少考慮技術(shù)含量；又由于急診科經(jīng)濟效益始終位于社會效益之后，出現(xiàn)分配上只拿平均績效現(xiàn)象很普遍，這嚴(yán)重挫傷了急診科護理骨干的工作熱情。所以建立科學(xué)的急診護理績效評價和考核體系尤為重要，分配方案要充分考慮到急診科護理工作特點和崗位的重要性，績效分配向急診科傾斜，加大夜班補貼，建立急診護士津貼，按急診護齡、能力和業(yè)績發(fā)放，津貼隨崗變化。真正實現(xiàn)勞動付出與經(jīng)濟收入掛鉤,充分考慮工作質(zhì)量和技術(shù)含量, 以此提高護理骨干的工作和學(xué)習(xí)積極性,吸引人才、留住人才。

4.4 樹立人性化管理意識 急診管理者要始終把人的因素、調(diào)動人的積極性放在首要位置, 重視急診科護士作為人的需要, 提供人文關(guān)懷, 滿足合理需求,維護合法權(quán)益；管理方法上，注意原則性和靈活性相結(jié)合，不僅要就事論事，還要因人而異；經(jīng)常開展護士交流、談心活動，不僅要關(guān)心她們的工作，更要關(guān)心她們的家庭和生活，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題, 提供必要的支持和幫助，協(xié)助解決好工作和生活中的各種困難，創(chuàng)造良好的人際關(guān)系及工作條件、工作氛圍，讓她們心情愉快的工作，形成工作與生活之間的良性循環(huán)。

4.5 為護士自身發(fā)展創(chuàng)造條件和機會 護理管理者應(yīng)以堅持科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)思想,把護理人員的職業(yè)生涯規(guī)劃納入護理部和科室的工作計劃中, 創(chuàng)造條件為她們提供發(fā)展的機會,讓她們獲得崗位上的滿足乃至事業(yè)上的成功。具體來說就是支持他們更高層次的學(xué)習(xí)，激勵在職護理本科和研究生學(xué)習(xí)；給他們晉升創(chuàng)造條件，并提供更多進修，培訓(xùn)的機會，學(xué)成后委以重任，發(fā)揮才干。特別是在對急診科高層次護理人員的培養(yǎng)和使用上,要盡可能為她們創(chuàng)造機會,給她們一些具有挑戰(zhàn)性的工作,在解決復(fù)雜問題和疑難病例中發(fā)揮自己的才干，并不斷提升急救和管理能力。這不僅能使護理人員增加自信心和提高工作積極性,也能穩(wěn)定護理隊伍。

4.6 嘗試急診科護士和病房護士雙向輪崗除定期選派護理骨干參加急診?？谱o士的培訓(xùn)，選送護士到上級醫(yī)院進修外，還可以把急診科護士和病房護士雙向輪崗作為一項院內(nèi)繼續(xù)教育工作長期開展下去。急診科護士按計劃到內(nèi)外科病房，與病房護士對換，學(xué)習(xí)病房管理和整體護理，體驗臨床病區(qū)的護理工作；病區(qū)護士到急診科學(xué)習(xí)急診急救知識和技能，提升應(yīng)急能力和急救水平，可起到互相學(xué)習(xí)，取長補短，促進交流，換位思考的作用。同時，讓急診科護士暫時離開所處的環(huán)境，有助于緩解原有的工作壓力，放松高度緊張的精神?？蓪Ψ€(wěn)定急診科護士隊伍起到促進作用。

急診科護士合理有序的流動，不斷引進新人，有利于新老護士的交替、有利于護士人盡其才，更好地發(fā)揮自身專長，也有利于急診科學(xué)科的發(fā)展。目前，急診科護士流失是一個普遍現(xiàn)象。醫(yī)院管理者如何在急診科護士待遇如績效分配、進修學(xué)習(xí)、評先評優(yōu)和晉升方面制定一系列優(yōu)惠政策，如何使急診科護理管理一步步走向正規(guī)化、人性化、個性化，讓護士身心各方面需求都得到較好的滿足，使得他們離開急診科心情趨緩；即如何從根本上解決急診科護士所面臨的各種問題和困惑，來保持急診護理人才隊伍的穩(wěn)定性以及吸引優(yōu)秀人才是醫(yī)院人力資源管理急待解決的問題，也是每個從事急診護理管理者需要認(rèn)真思索和共同研究的重要課題。

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