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        原發(fā)性卵巢小B細胞淋巴瘤1例報告并文獻復習

        2011-04-08 10:19:41吳華明孫國平
        罕少疾病雜志 2011年1期

        吳華明 吳 丹 孫國平

        1、安徽省肥西縣中醫(yī)院內(nèi)科,安徽 肥西 231200

        2、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,安徽 合肥 230032

        1 病歷摘要

        患者,女性,47歲,G2P2?;颊哂?009年11月無明顯誘因下出現(xiàn)左中下腹部疼痛,2010年5月當?shù)蒯t(yī)院盆腔B超示:盆腔不均質實性占位,宮腔內(nèi)混合性包塊(粘膜下肌瘤?),遂于2010年5月11日于當?shù)乜h醫(yī)院行全子宮加雙附件切除術,術中見:左側卵巢增大約8cm×6cm×6cm,表面高低不平,質中,淤血壞死,左側輸卵管淤血腫脹,右附件(-)。該院術后病理示:子宮粘膜下肌瘤,增生晚期宮內(nèi)膜伴內(nèi)膜息肉形成,慢性宮頸炎,輸卵管慢性炎。術后患者左腹部疼痛加重伴腰背部疼痛,復查腹部CT示:腹膜后淋巴結轉移,求治于我院,行PET/CT示:子宮肌瘤術后,陰道殘端未見異常,左鎖骨上大小不等淋巴結、腹膜后腹主動脈旁及左側髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結,考慮惡性病變(淋巴結轉移可能性大),于2010年5月24日收住我院。復查卵巢腫塊切片病理示:1.左側卵巢圓形細胞惡性腫瘤,免疫組織化學染色:LCA(++),CD20(++),CD3(-),CD79α(+-),inhibin(-), S-100(-),Keratin(-),NSE(+-),提示為小B細胞惡性淋巴瘤2.宮頸慢性炎,子宮粘膜下肌瘤,增生期宮內(nèi)膜伴內(nèi)膜息肉形成,慢性宮頸炎,雙側輸卵管慢性炎,另側卵巢白體形成?;颊哂?010年6月2日-9月16日在我科行CHOP方案化療4周期,腹痛癥狀明顯好轉,期間復查腹盆腔CT評價療效SD?;颊吣壳袄^續(xù)化療中。

        2 討 論

        2.1 概述 惡性淋巴瘤是一組起源于淋巴結及其他淋巴組織的惡性腫瘤,常發(fā)生于淋巴結,也見于淋巴結外的組織器官,如扁桃體、咽淋巴環(huán)、胃腸道、乳腺、骨及皮膚等處[1]。其大多首先侵犯表淺或縱隔、腹膜后、腸系膜淋巴結,少數(shù)可原發(fā)于結外器官[2]。卵巢淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤罕見,大多數(shù)繼發(fā)于全身性其他部位淋巴瘤[3]。國內(nèi)外文獻關于卵巢惡性淋巴瘤的報道比較少見。卵巢原發(fā)性淋巴瘤約占所有非霍奇金淋巴瘤0.5%,而在所有卵巢惡性腫瘤中僅占1.5%[4]。當然,近年有關本病的報道在增加,不能排除與病理診斷技術的發(fā)展和提高有一定關系。早年對卵巢內(nèi)是否有淋巴樣組織有爭議,有學者認為卵巢內(nèi)無淋巴樣組織存在,現(xiàn)已證實正常卵巢存在集合淋巴結,并且卵巢間質、卵泡以及黃體內(nèi)散在少量淋巴細胞[5]。這為卵巢淋巴瘤的組織學來源提供了依據(jù)。Vang等提出卵巢原發(fā)性淋巴瘤的發(fā)病機制可能與卵巢的慢性炎癥相關,類似幽門螺旋桿菌感染相關的慢性胃炎發(fā)展為黏膜相關淋巴瘤,但目前并無直接證據(jù)證實卵巢的慢性炎癥與淋巴瘤的相關性[6]。

        2.2 臨床及病理學特征 本病發(fā)病年齡范圍較廣,但傾向于絕經(jīng)前,中年人多見,半數(shù)以上30~45歲,但也有文獻報道平均年齡小于20歲。最常見的癥狀為腹痛、腹脹、腹部包塊,發(fā)生率80%以上[6],腫瘤較大常引起胃腸及泌尿系統(tǒng)等癥狀,如尿頻、尿急及排便有里急后重等,晚期常有消瘦、體重減輕。B癥狀(發(fā)熱、盜汗、體重減輕)很少出現(xiàn),少部分患者可有閉經(jīng)、子宮出血等。極少數(shù)患者可以沒有癥狀,通過查體發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊。腹盆腔包塊多較大,常出現(xiàn)雙側受累(40%-63%)[7]??砂橛懈顾?、腹部壓痛及下肢水腫。本例患者早期出現(xiàn)腹痛并加重伴腰背部疼痛,輔檢示卵巢腫塊位于一側并伴有多處腫大淋巴結。與其他原發(fā)性卵巢惡性腫瘤表現(xiàn)相似,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,術前診斷十分困難,絕大多數(shù)患者術前均診斷為卵巢癌。本例患者系復檢卵巢腫塊切片病理確診。

        卵巢的淋巴瘤有多種組織學類型,主要以非霍奇金淋巴瘤為主,文獻報道中僅一例為霍奇金淋巴瘤[5]。非霍奇金淋巴瘤中彌漫大B細胞性淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤為最常見的類型[8],其次是濾泡性淋巴瘤,小淋巴細胞淋巴瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤、外周T細胞性淋巴瘤以及間變性大細胞淋巴瘤[9]均有個案報道。本例患者經(jīng)病理確診為NHL,屬小B細胞型,很少見。

        2.3 診斷及分期 卵巢惡性淋巴瘤多依靠超聲、CT和MRI共同診斷[10]。彩色多普勒超聲可見富于血流的強回聲包塊,但與其他惡性腫瘤不易鑒別。CT是診斷和確定淋巴瘤分期常用的輔助診斷方法.能正確估計腫瘤的大小、浸潤、并可對腫瘤的治療效果進行評價。PET掃描在治療效果的監(jiān)測以及對復發(fā)的評價方面優(yōu)于CT。尤其在鑒別是殘存腫瘤還是腫瘤的纖維化方面效果顯著[11,12]。術前抽取胸腹水尋找淋巴瘤細胞可協(xié)助診斷[13]。單純的冰凍切片不能確定診斷,易誤診為卵巢的性索間質腫瘤。最后的診斷仍靠病理學。但本病術前腫瘤標記物檢查、術中冰凍切片診斷均困難, 組織學分析結合多種免疫組織化學標記才能做出最后病理診斷[14]。FOX等建議用以下標準診斷原發(fā)性卵巢淋巴瘤:(1)淋巴瘤局限于卵巢,所有證據(jù)都證明卵巢外無腫瘤;或直接播散卵巢最近淋巴結及組織結構。(2)外周血及骨髓無任何異常細胞。(3)若遠離卵巢的組織器官還有淋巴瘤發(fā)生,那么至少應在卵巢出現(xiàn)病變幾個月后出現(xiàn)。原發(fā)性卵巢淋巴瘤(primary ovarian lymphoma, POL)的診斷標準目前尚未統(tǒng)一, 按1988年Fox提出的標準: (1) 臨床上病變僅局限于卵巢, 經(jīng)全身檢查未能發(fā)現(xiàn)身體其它處存在淋巴瘤, 方可考慮原發(fā)于卵巢, 但尚需排除鄰近淋巴結或器官的惡性淋巴瘤擴散或浸潤至卵巢。(2) 外周血及骨髓應無任何異常細胞。(3) 若遠方部位出現(xiàn)復發(fā)性淋巴瘤必須與原發(fā)淋巴瘤相隔6月以上。(4) 既往無淋巴瘤病史。而Vang等[15]的研究中提出, 如果按照以上診斷標準, 有一部分伴有播散的POL將會被排除, 并提出女性生殖系統(tǒng)原發(fā)性惡性淋巴瘤(primary female gen ital system lymphoma,PFGSL) 的診斷標準: (1) 以生殖系統(tǒng)器官病變?yōu)橹饕憩F(xiàn), 且為首發(fā)癥狀, 可累及鄰近生殖器官或淋巴結, 其余同F(xiàn)ox 2、3、4。由于NHL形態(tài)的多樣性及結構的復雜性,尚需與卵巢的原發(fā)腫瘤鑒別,如無性細胞瘤、高鈣型小細胞癌、成人型顆粒細胞瘤、分化差的支持一問質細胞瘤、肺型小細胞癌及腹腔內(nèi)結締組織小圓細胞瘤等。應用免疫組織化學方法具有鑒別診斷價值。本例患者中年女性,有多次生育史,既往無淋巴瘤病史,體征與常見卵巢惡性腫瘤難以鑒別,術前各項檢查未能明確腫瘤類型,術前外周血檢查未發(fā)現(xiàn)異常細胞,而第一次病理檢查時由于沒有進行免疫組化檢測,導致病理誤診,表明免疫組化檢測在淋巴瘤診斷中的重要性[16]。

        目前對于卵巢原發(fā)淋巴瘤尚無統(tǒng)一的分期標準,可以按照Ann Arbor分期系統(tǒng)或卵巢腫瘤FIGO分期標準[17]。Ann Arbor最初是霍奇金病的分期方法,而卵巢淋巴瘤屬于結外淋巴瘤,因此有一定局限性。例如,若腫瘤局限于雙側卵巢,而無其他部位受侵,按照FIGO分期法為Ⅰb期,但按照Ann Arbor分期法則為Ⅳ期,顯然后者并未如實反映疾病狀況,對疾病預后的判斷可能產(chǎn)生偏差[18]。不過本例患者按照兩種分期法均為Ⅲ期。

        2.4 治療 目前淋巴瘤的治療根據(jù)不同分期及惡性程度,提倡個體化及綜合治療,因術前診斷較困難,目前多采用手術及放化療聯(lián)合的方法。手術不僅可明確病理類型及臨床分期,而且經(jīng)腫瘤減滅術后可提高化療療效。術式視病變范圍及患者的年齡等具體情況而定,早期可采用單側附件、大網(wǎng)膜切除或全子宮、雙附件及大網(wǎng)膜切除,晚期多部位、多臟器受累時,可酌情行腫瘤細胞減滅術,有利于提高術后放化療效果。因本瘤對化療敏感,因此應及時充分化療。術后多個療程的化療,有助于防止遠處轉移,提高遠期療效。如術前能確診,先行化療,使腫瘤包塊縮小及病變范圍縮小后再行手術治療,可能會達到更好的效果。文獻報道有眾多化療方案,以CHOP方案為主,CD20陽性的淋巴瘤推薦美羅華化療。NCCN指南中要求至少化療6個療程。該病對放療也較敏感。對于病變發(fā)展迅速或范圍廣泛的病例,應先行化療,再對局部行姑息性放療,以控制腫塊及鞏固療效。對淋巴結或鄰近組織有浸潤或腹水不能行化療、化療后仍有腫瘤殘留或復發(fā)的病例,可考慮放療。

        2.5 預后 大多數(shù)報道的卵巢原發(fā)性淋巴瘤預后不良, Dao認為[19]POL較其它結外淋巴瘤更具侵蝕性,早期廣泛轉移,蔓延至闊韌帶、子宮、輸卵管等,亦可轉移至主動脈旁淋巴結、肝、脾、骨髓等,5年生存率為7%~38%,大部分在診斷后半年至1年內(nèi)死亡。Chorlton等[20]報道了12例卵巢原發(fā)淋巴瘤,患者的存活從4個月至35個月不等,中位生存時間為44個月。但是近年來普遍認為,真正的卵巢原發(fā)性淋巴瘤通常具有較好的預后[21-23]。經(jīng)過治療的卵巢原發(fā)性淋巴瘤患者5 年生存率達到80%[24],雙側病變和晚期患者預后較差[25]。而繼發(fā)性卵巢淋巴瘤預后普遍比原發(fā)性卵巢淋巴瘤差,其五年生存率僅為33%[6]。原發(fā)性卵巢淋巴瘤的預后與多種因素有關,包括臨床分期、組織學類型、國際預后指數(shù)(IPI)、治療方案等。而Vang等[6]統(tǒng)計的9例DLBCL1年生存率為100% ,5年生存率44.4%。國內(nèi)一項報道[26]的11例病例5年生存率為40.9%。組織學類型是重要的預后因素。臨床較為多見的B細胞來源則有較高的生存率[27]。Nakamura等[28]報道2例外周T細胞自然殺傷細胞淋巴瘤累及卵巢的,預后不良。2008NCCN指南強調預后判斷最好采用IPI。經(jīng)聯(lián)合治療能明顯改善患者的預后。

        2.6 小結 原發(fā)性卵巢淋巴瘤罕見,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,術前診斷十分困難,多系術后病理結合免疫組化標記結果明確診斷。目前治療上以手術聯(lián)合放化療為主。但鑒于該腫瘤發(fā)生率低且各文獻報道病例數(shù)較少,對其臨床生物學行為需要積累更多的資料進一步研究,從而提高患者術前診斷率,便于鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性,進一步提高患者遠期生存率。

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