羅紅玲

(廣西河池市天峨縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，天峨縣 547300)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，是一種極少見的異位妊娠，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮破裂、大出血等進(jìn)而危及生命，最終為挽救生命需行子宮切除術(shù)［1］。出現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮下段切口瘢痕妊娠合并宮內(nèi)妊娠的復(fù)合妊娠更為罕見，目前國內(nèi)此類復(fù)合妊娠報(bào)道甚少。現(xiàn)對我院收治的1例剖宮產(chǎn)子宮下段切口瘢痕妊娠合并宮內(nèi)妊娠病例進(jìn)行分析，旨在提高對剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠合并宮內(nèi)妊娠的認(rèn)識，以期為今后臨床診療工作提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者28歲，孕3產(chǎn)1。因“停經(jīng)51 d，不規(guī)則陰道流血14 d”于2010年5月22日來本院就診?；颊哂?010年5月7日無明顯誘因出現(xiàn)陰道少許流血，呈粉紅色，無肉樣組織及葡萄子排出，亦無腹痛等其他不適，自測尿妊娠試驗(yàn)陽性。既往2004年因葡萄胎在門診行清宮術(shù)，2006年在我院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。入院查體:下腹恥上兩橫指處可見長約10 cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，外陰發(fā)育正常，血污，會陰未產(chǎn)型，陰道暢，血污，黏膜無潮紅，宮頸光滑，稍呈紫藍(lán)色，無結(jié)節(jié)，無抬舉痛，子宮前位，如孕12周大小，雙側(cè)附件未觸及包塊，無壓痛。擬“宮內(nèi)異物待查(不全流產(chǎn)?葡萄胎?)”收住入院。

1.2 輔助檢查 入院檢查，血常規(guī):血紅蛋白92 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3×1012/L，余項(xiàng)無異常;肝功能檢測:總蛋白54 g/L，白蛋白27 g/L，球蛋白 27 g/L，白球比值 1，余項(xiàng)正常;血β-hCG 340.8 mU/mL;凝血四項(xiàng)、腎功能、尿常規(guī)在正常范圍。B 超檢查子宮大小11.0 cm ×7.8 cm ×8.0 cm，形態(tài)失常，體積增大，宮腔內(nèi)可見約10.3 cm×6.4 cm混合回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均，可見實(shí)質(zhì)回聲與暗區(qū)相間，呈蜂窩狀，肌壁變薄，回聲不均，以下段較為明顯，提示子宮增大，宮腔內(nèi)混合回聲(葡萄胎的可能性大)。清宮術(shù)后B超復(fù)查:宮腔內(nèi)混合回聲消失，子宮下段仍有異物，大小5.2 cm×5.6 cm×4.1 cm，提示剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠?術(shù)后病理檢查結(jié)果:①宮腔內(nèi)診刮病檢，病理號0978541(廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心)，診斷意見:(宮腔)退變的絨毛及蛻膜組織;②子宮病理檢查，病理號0978353(廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心)，診斷意見:全子宮蛻膜樣變子宮內(nèi)膜，肌層未見明顯異常;“宮體下段及宮頸管處暗紅區(qū)”，鏡下為凝血塊中見機(jī)化之絨毛組織，慢性宮頸炎。

2 治療情況與轉(zhuǎn)歸

入院后予以清宮術(shù)及診刮病理檢查，術(shù)前宮深12 cm，前位，宮口松，擴(kuò)宮至8號時即有新血流出，隨即吸引，吸出機(jī)化組織及陳舊性血塊約150 g，取出吸管后又流出鮮紅血約500 mL，病人隨之出現(xiàn)哈欠，呼之反應(yīng)遲鈍，立即用紗布填塞陰道及按壓子宮底部，開通靜脈通道，快速輸液，保證重要器官供血。陰道仍有活動性出血，且出血量較多及宮底升高，病人處于休克狀態(tài)。再次行B超檢查了解宮內(nèi)情況。病人要求保全子宮(有生育第二胎愿望)，全麻下行第二次清宮術(shù)(B超監(jiān)測下)，但未清出組織，有活動性出血約300 mL;給予紗布堵塞陰道止血，血壓進(jìn)行性下降，抗休克同時改行剖腹探查術(shù)，探查術(shù)見:腹腔無積液，子宮增大約14 cm×13 cm×10 cm，子宮體大小約8 cm×7 cm×5 cm，包膜完整，無破裂口;子宮下段原切口處見一約6 cm×6 cm×5 cm向外突出的藍(lán)色包塊，質(zhì)軟，無破裂口，術(shù)后送病理檢查;兩側(cè)附件及周圍器官未見異常。探查術(shù)中陰道持續(xù)流血約400 mL，考慮子宮下段瘢痕切口妊娠、宮內(nèi)妊娠清宮術(shù)后并發(fā)失血性休克，為挽救患者行全子宮切除術(shù)控制出血。術(shù)后對癥治療，傷口愈合良好，術(shù)后1周復(fù)查血β-hCG恢復(fù)正常，8 d后拆線出院。

3 討論

宮內(nèi)宮外同時妊娠稱為復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)，是發(fā)生在不同部位的雙胎妊娠，為一種罕見的異位妊娠，其發(fā)生率為1∶30 000～1∶15 000。隨著剖宮產(chǎn)和輔助生殖技術(shù)在臨床上的頻繁應(yīng)用，此病發(fā)生率也隨之上升。HP可分為異期復(fù)孕和同期復(fù)孕兩種［2］。此病例考慮為同期復(fù)孕可能性大，原因可能是同時排出2個卵子分別受精或卵子受精后分裂為2個獨(dú)立的分裂球，分別著于宮內(nèi)、子宮切口瘢痕處所致，由于宮內(nèi)妊娠較CSP發(fā)育快許多，故在B超檢查上體積差異較大。

CSP無特異臨床癥狀，主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血或腹痛，36.8%的患者無癥狀，在基層醫(yī)院要做到早期準(zhǔn)確診斷CSP合并宮內(nèi)妊娠的復(fù)合妊娠難度非常大。本病例無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，既往有葡萄胎清宮術(shù)史和子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史，尿hCG(+)，B超提示葡萄胎的可能性大，其余無特殊異常，臨床上往往誤診為不全流產(chǎn)和葡萄胎。CSP合并宮內(nèi)妊娠為臨床罕見，宮內(nèi)妊娠確診后，極易漏診同時存在的CSP，本病例病情較復(fù)雜，最終根據(jù)超聲檢查、病理檢查及血液檢查才得以確診。

目前，CSP確切機(jī)制不明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)，如有剖宮產(chǎn)史、刮宮史、子宮肌瘤剜除史等。由于術(shù)后子宮切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透瘢痕則不能有效止血［3］，容易發(fā)生難以控制的大出血，從而需要果斷切除子宮以挽救患者生命。

CSP一經(jīng)確診須立即終止妊娠，可采用藥物和手術(shù)治療。手術(shù)治療包括清宮術(shù)、子宮切開取胚術(shù)、子宮切除術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡及介入子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)等多種方法。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，先藥物治療再清宮，出血量以及再次清宮率一般都低于直接清宮術(shù)患者。由于此病例是CSP合并宮內(nèi)妊娠，為臨床罕見，診斷難度大，醫(yī)師臨床工作經(jīng)驗(yàn)有限，導(dǎo)致初診的漏診誤診而先行清宮術(shù)，使剖宮產(chǎn)瘢痕處的孕囊不全破裂，而剖宮產(chǎn)切口瘢痕收縮力差，無法有效止血;同時，多次清宮使宮腔內(nèi)膜過度創(chuàng)傷等綜合因素，導(dǎo)致活動性出血而休克，通過及時予以抗休克同時行剖腹探查并子宮切除術(shù)，患者才脫離生命危險(xiǎn)。如果本病例能及早明確診斷，在此基礎(chǔ)上爭取藥物治療或者栓塞治療，待到血hCG水平下降、包塊縮小后，可在超聲引導(dǎo)并充分備血的情況下行清宮術(shù)，或許可爭取避免切除子宮，保留患者生育能力的結(jié)局。

此病誤診和漏診率非常高，如果采取人流和清宮術(shù)，將可能造成術(shù)中大出血而危及生命。因此對前次有剖宮產(chǎn)史的患者因停經(jīng)而就診，應(yīng)常規(guī)行超聲檢查。超聲科醫(yī)生要提高警惕，確診為宮內(nèi)妊娠后也應(yīng)多方位切面進(jìn)行仔細(xì)的探查盆腔，為臨床醫(yī)生提供更多診斷依據(jù)，盡可能地做到及早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免誤診和漏診而造成的不必要損失。

［1］Deb S，Clewes J，Hewer C，et al.The management of caesarean scar pregnancy following treatment with methotrexate-a clinical challenge［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30(6):889 －892.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1334－1334.

［3］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114(3):253 －263.