黃飛雪

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，南寧市 530003)

滋養(yǎng)葉細(xì)胞(trophoblastic disease)，顧名思義，是指胚胎的滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)生異常增生所引起的一組疾病。目前，滋養(yǎng)葉細(xì)胞分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜細(xì)胞癌三種，其中葡萄胎屬良性病變，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜細(xì)胞癌屬惡性病變［1］。現(xiàn)將其超聲診斷的應(yīng)用研究綜述如下。

1 概述

葡萄胎是育齡婦女常見的一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，雖然大多數(shù)可以清宮治愈，但有15%～25%的葡萄胎可繼續(xù)發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，甚至進(jìn)一步發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。因此，早期診斷對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，葡萄胎的發(fā)生與胚胎早期死亡、營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染、免疫及染色體變異有關(guān)［2］。所有教科書觀點(diǎn)認(rèn)為:部分性葡萄胎的核型常見為三倍體，表現(xiàn)為69XXX，是由于雙精子受精而形成，完全性葡萄胎90%以上染色體核型通常為46XX［3］。

由于超聲診斷技術(shù)近些年來(lái)發(fā)展迅速，超聲對(duì)各類滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病均能較好的顯示，因此，超聲對(duì)滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病的早期診斷、良惡性的鑒別、病變部位的確定與預(yù)測(cè)病變轉(zhuǎn)歸等均有十分重要的價(jià)值［4］。

良性葡萄胎是胚胎外層的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生增生，病變局限于宮腔內(nèi)，侵蝕性葡萄胎是葡萄胎組織侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官，絨毛膜癌是惡變的滋養(yǎng)細(xì)胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)而散在地侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移致其他器官。根據(jù)現(xiàn)代研究，這三種情況可能是一種疾病的不同發(fā)展階段，即由良性葡萄胎惡變而成侵蝕性葡萄胎，再進(jìn)一步發(fā)展而成絨毛膜癌。

2 葡萄胎的超聲表現(xiàn)及診斷價(jià)值

吳鐘瑜［5］將葡萄胎分為完全性、部分性、水泡狀胎塊與正常胎兒共存和胎盤水泡樣變。完全性葡萄胎沒有胚胎組織，胎盤絨毛全部變成大小不等的水泡狀物充滿整個(gè)宮腔，兩種滋養(yǎng)細(xì)胞持續(xù)增生，絨毛水腫導(dǎo)致血管消失。所以完全性葡萄胎的超聲表現(xiàn)很典型:子宮增大，宮腔內(nèi)充滿大小不等的無(wú)回聲區(qū)呈蜂窩狀分布，未探及胎囊或胎兒結(jié)構(gòu)。因此完全性葡萄胎的超聲診斷準(zhǔn)確性最高［6］，其符合率達(dá)90%以上。部分性葡萄胎是由于胎盤絨毛部分發(fā)生水腫變性以及局灶性的滋養(yǎng)細(xì)胞出現(xiàn)活躍增生引起，有的病例可見胚胎組織，所以非完全性的葡萄胎在妊娠早期的二維超聲表現(xiàn)并沒有特異性，而且超聲圖像表現(xiàn)不典型，往往容易誤診為不全流產(chǎn)或過(guò)期流產(chǎn)［7，8］。而應(yīng)用彩色多普勒血流則顯示:葡萄胎與正常早孕相比，子宮肌層內(nèi)的血流信號(hào)較為豐富，宮腔內(nèi)蜂窩狀無(wú)回聲區(qū)也可顯示彩色血流信號(hào)，此時(shí)測(cè)量子宮動(dòng)脈阻力指數(shù) (resistive index，RI)在0.59～0.64［9］。

但有學(xué)者報(bào)道，有些停止發(fā)育的孕卵在此后的病理學(xué)檢查證實(shí)為葡萄胎，作者認(rèn)為可能是水泡胎盤［10］。據(jù)統(tǒng)計(jì)1/10 000～1/100 000葡萄胎與正常胎兒共存［11］。

目前，超聲對(duì)葡萄胎的診斷除了觀察其二維圖像的表現(xiàn)，并結(jié)合彩色多普勒血流信號(hào)及測(cè)量子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)外，還需要結(jié)合臨床癥狀和檢測(cè)血β-HCG的水平來(lái)綜合考慮對(duì)該病的診斷。Romero［12］稱β-HCG測(cè)定與超聲檢查相結(jié)合為“妊娠性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病診斷的新標(biāo)準(zhǔn)”。

3 惡性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病的超聲表現(xiàn)及診斷價(jià)值

由于惡性滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤起源于胎盤絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞，其病理表現(xiàn)為滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生，并逆行侵蝕子宮螺旋動(dòng)脈或較大的各級(jí)子宮動(dòng)脈分支，造成子宮內(nèi)血管數(shù)量增多，走向異常致動(dòng)靜脈吻合形成［13］，造成病灶區(qū)及其周圍血流異常豐富，形成子宮的低阻力血流及動(dòng)靜脈瘺［14］。以上病理學(xué)改變?yōu)檠餍盘?hào)敏感的彩色多普勒血流顯像提供了良好的診斷基礎(chǔ)。

當(dāng)滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵蝕到子宮肌層時(shí)，早期二維超聲可表現(xiàn)為:子宮體積正?；蛏栽龃?，肌層回聲欠均勻，有時(shí)可出現(xiàn)不均質(zhì)的粗強(qiáng)回聲點(diǎn)或不規(guī)則的局灶狀稍強(qiáng)回聲團(tuán)。晚期二維超聲表現(xiàn)為:子宮明顯增大，肌層回聲不均勻，并可見多個(gè)大小不等的稍低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)，無(wú)回聲區(qū)可孤立或相互溝通，形如“沼澤池”，浸潤(rùn)范圍之間無(wú)明顯界限。有時(shí)可于一側(cè)或雙側(cè)卵巢處探及大小不等的囊狀液性暗區(qū)。彩色多普勒超聲則發(fā)現(xiàn)子宮肌壁血管明顯增生、粗大，而且相互聚集，沿子宮漿膜下線狀分布，微小動(dòng)脈與靜脈之間相互吻合形成血竇，肌層內(nèi)的蜂窩狀無(wú)回聲處呈現(xiàn)為局灶性彩色血流豐富區(qū)［15］，往往表現(xiàn)為彌漫性分布或花團(tuán)狀彩色血流灶，應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)量可表現(xiàn)為毛刺狀高低不平的動(dòng)靜脈瘺頻譜［16］，在動(dòng)脈頻譜基礎(chǔ)上疊加靜脈頻譜，包絡(luò)線毛糙，具有較多的舒張期血流信號(hào)，呈現(xiàn)高速低阻型，子宮肌層動(dòng)脈血流為低阻力血流，RI＜0.40［17］。Zhou等［18］對(duì)臨床診斷為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的355例病例進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜細(xì)胞癌的RI值分別為0.28、0.25，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的RI值明顯低于良性葡萄胎和正常妊娠，有顯著性差異。馬中宇等［19］研究表明，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病組子宮肌層病灶處具有較高的舒張期血流，呈高速低阻型，RI值為0.36±0.07，與良性葡萄胎組有顯著性差異。

彩色多普勒超聲對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病有很高的診斷率，有作者統(tǒng)計(jì)彩色多普勒超聲診斷惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特異性和敏感性分別為66.67%和42.81%［20］，而且其無(wú)創(chuàng)傷，可重復(fù)性強(qiáng)，應(yīng)作為診斷惡性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病的首選方法之一。

4 臨床應(yīng)用及特點(diǎn)

由于β-HCG值不能判斷子宮受侵蝕的程度，子宮碘油造影無(wú)法反映肌壁深層的病灶，盆腔動(dòng)脈超聲造影價(jià)格昂貴，而只有彩色多普勒超聲恰恰均能克服以上不足，成為診斷滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病必不可少的工具。

彩色多普勒超聲不僅能觀察血竇的數(shù)目、大小以及在肌壁中的位置及深度，并能了解宮旁是否有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象出現(xiàn);當(dāng)血竇侵蝕接近子宮漿膜層時(shí)，超聲還能及時(shí)提示臨床有穿孔的可能［21］。

彩色多普勒超聲檢查作為動(dòng)態(tài)醫(yī)學(xué)的一種觀察指標(biāo)，對(duì)各種滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病均有較高的診斷價(jià)值。由于在介入治療中，超聲能及時(shí)了解宮腔病灶的消失情況以及病灶與子宮漿膜層間的距離，避免盲目刮宮引致子宮穿孔及大出血的危險(xiǎn)，也可以避免盲目化療造成的不良后果，適時(shí)的掌握了手術(shù)時(shí)機(jī)。申志揚(yáng)等［22］指出部分患者β-HCG值恢復(fù)正常，但超聲圖像仍有小病灶存在。王慧芳等［23］認(rèn)為β-HCG恢復(fù)正常，只能表明宮壁滋養(yǎng)葉腫瘤細(xì)胞已經(jīng)殺死，但被破壞的子宮壁肌層結(jié)構(gòu)的恢復(fù)仍需要一定的時(shí)間。因此，彩色多普勒的表現(xiàn)可作為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療過(guò)程中療效監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，給臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的客觀依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 局限性

雖然超聲能夠觀察滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的病變范圍，彩色多普勒超聲還可以提供血流信息，能夠清楚地動(dòng)態(tài)觀察滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血流變化情況，是早期診斷惡性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病及隨診的首選工具，是其他影像學(xué)手段所不能取代的，但終究屬于影像學(xué)檢查，具有一定的局限性，而且與很多病變存在同圖異病的可能，且與妊娠相關(guān)的一些疾病也可出現(xiàn)低RI值。故超聲診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病應(yīng)該與以下疾病相鑒別，①與子宮肌瘤相鑒別:子宮肌瘤多表現(xiàn)為子宮質(zhì)地較硬，子宮外形不規(guī)則外突，不伴發(fā)卵巢黃素囊腫，尤其是黏膜下肌瘤，當(dāng)肌瘤出現(xiàn)囊性變時(shí)，聲像圖與葡萄胎表現(xiàn)相似，尿妊娠試驗(yàn)陰性可相鑒別;②與不全流產(chǎn)和過(guò)期流產(chǎn)胎盤退行性變相鑒別:由于超聲圖像與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的超聲表現(xiàn)有相似與交叉現(xiàn)象，但子宮小于停經(jīng)月份，妊娠囊張力較差，宮內(nèi)液性暗區(qū)透聲欠佳，形態(tài)不規(guī)則，與孕囊相對(duì)照胎盤顯得較小，另外血β-HCG值也可進(jìn)行鑒別診斷。

綜上所述，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷手段多種多樣，超聲檢查應(yīng)作為首選手段之一，但需要對(duì)血β-HCG值進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，而且疾病的最終診斷仍需要進(jìn)行組織病理學(xué)檢查來(lái)確認(rèn)。

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