譚義煌 磨 志 盧 軍

(廣西都安縣人民醫(yī)院外二科，都安縣 530700)

內(nèi)踝骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上常見。我院于2006年6月至2010年2月，采用小切口切開復(fù)位，使用中空鈦釘進(jìn)行內(nèi)固定治療30例內(nèi)踝骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男22例，女8例，年齡16～72歲，平均38歲。外傷原因:交通事故傷6例，跌傷20例，被打傷1例，墜落傷3例;開放骨折5例，閉合骨折25例。按Ashurst和Bromer分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，均為內(nèi)翻(內(nèi)收)型骨折Ⅰ度。

1.2 手術(shù)方法 采用硬外麻或腰麻，仰臥位，上充氣止血帶下進(jìn)行，切口自內(nèi)踝骨折上約1 cm處達(dá)內(nèi)踝尖部，顯露骨折后直視下清除骨折端和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊。解剖復(fù)位后應(yīng)用直徑0.8～1.5 mm的克氏針，自內(nèi)踝尖向上外進(jìn)行鉆入固定，在克氏針引導(dǎo)下，應(yīng)用空心鉆順克氏針進(jìn)行鉆孔，擰入2枚適當(dāng)長(zhǎng)度的中空鈦釘進(jìn)行固定，并取出暫時(shí)內(nèi)固定的克氏針。被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)時(shí)骨折和螺釘均無松動(dòng)，檢查三角韌帶并進(jìn)行相應(yīng)的處理后封閉切口。如為開放性骨折，常規(guī)進(jìn)行傷口清創(chuàng)處理后擴(kuò)大創(chuàng)口，再次清創(chuàng)后方能內(nèi)固定。術(shù)后2 d可開始進(jìn)行患側(cè)小腿前后各肌群的等長(zhǎng)收縮和舒張活動(dòng)，視韌帶損傷與否決定關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［2］:90～100為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結(jié)果

30例均于術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行拍片復(fù)查，均達(dá)到解剖復(fù)位要求，原骨折部位形成的骨折線極細(xì)甚至顯示不清。術(shù)后6～8周拍片顯示骨折線完全消失?；减钻P(guān)節(jié)活動(dòng)完全正常后，麻醉下取出內(nèi)固定的螺釘。術(shù)后所有病例均獲6～26個(gè)月的隨訪，平均15個(gè)月。按AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)28例，良2例，臨床療效滿意。

3 討論

應(yīng)用克氏針和張力帶內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折，因內(nèi)踝上部的骨面較寬大，鉆孔及穿鋼絲時(shí)創(chuàng)傷稍大，操作時(shí)間長(zhǎng)，難度大，鋼絲對(duì)局部組織有絞壓現(xiàn)象，且于功能鍛煉中鋼絲易出現(xiàn)疲勞折斷、克氏針出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、游走、局部皮膚出現(xiàn)刺激等?，F(xiàn)在“盡可能少或小的創(chuàng)傷”［3］的微創(chuàng)知識(shí)漸普及，且要求能早期進(jìn)行功能鍛煉已成為臨床骨科理想的目標(biāo)，故張力帶內(nèi)固定基本已被臨床骨科醫(yī)師所放棄。而可吸收螺釘內(nèi)固定因其價(jià)格貴、抗扭轉(zhuǎn)力和抗剪切力弱、仍然需要外固定保護(hù)和避免早期負(fù)重活動(dòng)［4］等缺點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用受到了明顯的限制。

本組病例均采用內(nèi)踝部小切口，達(dá)骨膜外后不用剝離骨膜，只牽開骨折端已離斷且嵌入骨折端的骨膜組織，就可充分顯露骨折端，進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位。鉆孔時(shí)應(yīng)用相應(yīng)的導(dǎo)鉆器進(jìn)行保護(hù)，不需過多的牽開切口，最大限度防止切口周組織的損傷，符合微創(chuàng)手術(shù)理念。螺釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)可使釘?shù)臄Q入沿導(dǎo)針進(jìn)行，手術(shù)簡(jiǎn)單有效［5］。擰入后其能對(duì)骨折端產(chǎn)生一定的加壓作用，更有利于骨折端骨痂的生長(zhǎng)和塑形。同時(shí)，因固定穩(wěn)固，固定后其螺釘頭基本埋于深部組織內(nèi)，對(duì)局部的皮膚無刺激作用，不影響病人的活動(dòng)。此外，術(shù)后一般不須應(yīng)用外固定，能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的伸和屈活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵直，有助于骨折部位關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和塑形。

該術(shù)式手術(shù)操操作中必須應(yīng)用止血帶進(jìn)行了有效止血，且術(shù)中顯露時(shí)對(duì)骨折的移位了解清楚，方能準(zhǔn)確無誤復(fù)位。同時(shí)，切開顯露時(shí)應(yīng)注意對(duì)大隱靜脈進(jìn)行保護(hù)。中空拉力螺釘直徑有3.0 mm、3.5 mm和4.5 mm等規(guī)格可選用，且其相配套的空心鉆和暫時(shí)固定用的克氏針直徑也不一樣，故在選擇時(shí)應(yīng)加于注意。內(nèi)踝的厚度一般為10 mm左右，鉆孔時(shí)應(yīng)當(dāng)注意方向和角度正確，兩枚螺釘固定一般不能交叉，以防止鉆頭和螺釘進(jìn)行踝穴內(nèi)或損傷內(nèi)踝部的關(guān)節(jié)軟骨。在鉆孔前應(yīng)首先對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位且達(dá)到解剖復(fù)位要求，并應(yīng)用克氏針進(jìn)行有效穩(wěn)固的暫時(shí)固定，必要時(shí)加用巾鉗輔助暫固定，否則，容易出現(xiàn)擰入螺釘時(shí)骨折端輕度移位。為了達(dá)到應(yīng)用克氏針作直線導(dǎo)向作用，鉆入克氏針時(shí)不能于中途改變方向，且鉆針力度不宜過大，保持克氏針于一個(gè)方向鉆入直達(dá)脛骨近端骨質(zhì)內(nèi)。手術(shù)中應(yīng)詳細(xì)檢查其三角韌帶，若有損傷應(yīng)給予修補(bǔ)，并于術(shù)后應(yīng)用石膏或高分子夾板進(jìn)行外固定2～4周，解除外固定后漸行關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重等。若韌帶無損傷，術(shù)后2 d疼痛減輕可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，拆線后開始部分負(fù)重站立和行走。

切開復(fù)位中空鈦釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折，費(fèi)用不高，手術(shù)操作簡(jiǎn)單容易。其對(duì)局部組織損傷小，鈦釘頭端有自攻絲缺口，無須攻絲，操作方便和快捷，且鈦生物相容性好，彈性適中，接近于骨組織，應(yīng)力遮擋小。因其固定穩(wěn)固，患者術(shù)后能早期活動(dòng)，療效滿意，值得推廣。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:796－797.

［2］ 陸延仁.骨科康復(fù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:187－188.

［3］ 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展思路［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，31(7):994－995.

［4］ 王日光，李昱川，李榮銳.醫(yī)用可吸收內(nèi)固定螺釘治療內(nèi)踝骨折17例療效觀察［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010，33(2):15－16.

［5］ 黃富運(yùn).空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折38例的體會(huì)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(4):598－599.