張秀芬，王曉春，宮印成

（大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001）

改革開放 30年以來，回顧我國衛(wèi)生事業(yè)走過的歷程，從公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療到保險醫(yī)療。由于醫(yī)療保險體制不健全，醫(yī)院補貼少，甚至沒有補貼，醫(yī)療服務(wù)市場化、商業(yè)化趨勢明顯。2003年“非典”過后，人們普遍認為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)偏離公益性。2005年哈醫(yī)大二院發(fā)生“天價醫(yī)藥費事件”，一時間“看病難，看病貴”成為媒體出現(xiàn)頻率最高詞匯，醫(yī)改“不成功”是業(yè)內(nèi)人士普遍看法。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性，緩解“看病難，看病貴”問題，已成為當(dāng)今國家醫(yī)改重點解決問題。增加衛(wèi)生投入，加大醫(yī)院補貼力度，是緩解“看病難，看病貴”的有效方法，由于國家經(jīng)濟承擔(dān)能力有限，再加之醫(yī)院多年經(jīng)營形成的巨大負債，就是一次性投入4000億，也未必能解決全國2萬余家大小醫(yī)院問題。筆者認為當(dāng)下增加補貼固然重要，但首要是解決現(xiàn)有資源利用率問題，尤其是基層衛(wèi)生資源利用率。實施集團化管理，兩權(quán)分離，管辦分離，整合區(qū)域衛(wèi)生資源，提高資源利用率；合理分流患者，規(guī)范診療行為，科學(xué)施治，構(gòu)建以患者為中心的診療服務(wù)體系；是緩解“看病難”、“看病貴”問題和深化醫(yī)療體制改革的首要方法。

1 醫(yī)療衛(wèi)生集團建立及發(fā)展戰(zhàn)略

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，組建企業(yè)化醫(yī)療集團，做好區(qū)域內(nèi)醫(yī)療存量資源整合，集中力量辦好區(qū)域醫(yī)療中心，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，管辦分離，建立新的投資監(jiān)管機制，加快公立醫(yī)院運行機制改革[1]。利用集團體制機制優(yōu)勢，系統(tǒng)整合資源，提高資源利用率，減少補貼額度；建立完善以患者為中心的診療服務(wù)體系，提高基層醫(yī)院服務(wù)能力和水平；通過資源共享，雙向轉(zhuǎn)診，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升自身造血能力，實現(xiàn)更好地生存和發(fā)展。

1.1 打破醫(yī)院條塊分割，建立集團體制

將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)從原來的母體剝離出來，統(tǒng)一劃歸新組建的醫(yī)療衛(wèi)生集團（以下簡稱集團）管理。集團的建立，著眼于改變各自為戰(zhàn)、相互競爭、重復(fù)設(shè)置、資源浪費、整體不強的現(xiàn)狀。集團建立精干高效的機關(guān)總部，形成以三級醫(yī)院為核心，二級醫(yī)院為橋梁，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

三級醫(yī)院，作為第一層，處于核心地位，在急診急救、疑難病會診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方面給予下級醫(yī)院支持；二級醫(yī)院，根據(jù)規(guī)模、能力、區(qū)域情況選定，作為第二層，負有管理下屬社區(qū)衛(wèi)生中心的職責(zé)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），一級醫(yī)院及衛(wèi)生所，以居民方便就醫(yī)為原則轉(zhuǎn)型而成，作為第三級，覆蓋城市居民區(qū)。

1.2 制定集團發(fā)展戰(zhàn)略，明確發(fā)展目標(biāo)

應(yīng)用SWOT分析，確定集團本身的競爭優(yōu)勢、競爭劣勢、機會和威脅，制定集團發(fā)展戰(zhàn)略，從而將集團的戰(zhàn)略與內(nèi)部資源、外部環(huán)境有機結(jié)合[2]。

1.2.1 建社區(qū)站

按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實現(xiàn)六位一體功能。把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站創(chuàng)建成服務(wù)大眾的基礎(chǔ)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，成為社區(qū)公眾強身健體的健康驛站。

1.2.2 辦特色院

統(tǒng)籌考慮技術(shù)力量和醫(yī)療設(shè)備配備，加快二級醫(yī)院?？平ㄔO(shè)步伐。專科醫(yī)院實現(xiàn)做精專有領(lǐng)域的專業(yè)，促進了專病專治，既為上級醫(yī)院分擔(dān)了壓力，又實現(xiàn)了自身發(fā)展。

1.2.3 強學(xué)科群

三級醫(yī)院打造學(xué)科群，對地域優(yōu)勢學(xué)科重點扶持，搶占省內(nèi)醫(yī)學(xué)高地，成為急診急救、診治疑難雜癥的區(qū)域醫(yī)學(xué)中心，成為該區(qū)域可信賴的高端醫(yī)院。

1.2.4 創(chuàng)多元業(yè)

后勤服務(wù)總公司多元化發(fā)展，開展體檢、陪護、配送、保潔、餐飲、維修等業(yè)務(wù)。公司實行企業(yè)化經(jīng)營，每年向集團上繳利潤。

1.3 建立多維管控機制，實施發(fā)展戰(zhàn)略

1.3.1 完善管理制度，規(guī)范評價醫(yī)護行為

制訂集團《管理制度和工作流程匯編》，對醫(yī)護行為進行全方位的規(guī)范。實行醫(yī)護人員“技能評價”和“道德評價”制度，使“德”與“技”的標(biāo)準(zhǔn)可操作、可評價，并將評價結(jié)果納入科室業(yè)績考核，與個人晉職、晉級掛鉤。藥品集中招標(biāo)、公開遴選，與經(jīng)銷商簽訂反促銷“保證書”，藥品臨床使用實施“限、審、通”制度，即對帶有促銷嫌疑的藥品果斷“限?！保彩沁B續(xù)三個月銷售量在前三位的藥品視為有促銷嫌疑，立即停止使用三個月；對臨床路徑以外的高檔藥品的使用需通過院長“審批”；規(guī)定各科室的用藥比例，對季度開藥超額的前十個科室和季度開藥超額的前十位醫(yī)生進行內(nèi)部“通報”，對連續(xù)兩次排名前十位的醫(yī)生，視情節(jié)停止處方權(quán)一至三個月，并與存在不正當(dāng)經(jīng)銷行為的企業(yè)斷絕供銷關(guān)系。

1.3.2 強化全程監(jiān)管，嚴(yán)格監(jiān)督診療行為

集團各醫(yī)院設(shè)立行風(fēng)辦公室，定期開展患者滿意度調(diào)查。征求患者意見，開展“有獎監(jiān)督”，花錢買意見。醫(yī)院臨床科室和患者簽訂“醫(yī)患協(xié)議書”，發(fā)放院長公開信，主動向社會宣傳，廣泛接受監(jiān)督。為有效監(jiān)管藥品及檢查收費情況，實行分類控制措施：醫(yī)療保險部門主抓醫(yī)療保險額度控制；醫(yī)療法規(guī)部門監(jiān)督有無違規(guī)開藥行為；物價部門監(jiān)督各收費環(huán)節(jié)、收費標(biāo)準(zhǔn)及有無違反收費政策行為；向患者提供住院一日清單，實現(xiàn)明明白白消費。

1.3.3 加大考核力度，促進工作目標(biāo)實現(xiàn)

集團制定醫(yī)院績效考核方案，設(shè)定量效指標(biāo)、經(jīng)濟指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、科研指標(biāo)等，簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任狀，對醫(yī)院主要管理者，實施季考核年兌現(xiàn)。醫(yī)院制定科室關(guān)鍵業(yè)績考核方案，采取月考核季兌現(xiàn)方式，考評結(jié)果與科室獎金、評優(yōu)、進修學(xué)習(xí)等直接掛鉤。科主任年終業(yè)績述職，排序公示，排名前十位給予重獎，排名末尾給予告警，連續(xù)兩年排名末尾給予淘汰。醫(yī)院績效考核方案實施，促進醫(yī)院工作指標(biāo)的完成，確保集團發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)。

2 利用集團體制優(yōu)勢進行資源整合

在政府指導(dǎo)下，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，整合網(wǎng)點布局；明確服務(wù)功能定位，優(yōu)化資源配置；實施雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人；推行臨床路徑管理，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)；構(gòu)建以患者為中心的服務(wù)體系，實施全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.1 按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，整合網(wǎng)點布局

在政府指導(dǎo)下，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，整合網(wǎng)點布局。邊遠老區(qū)、城市新區(qū)，醫(yī)院、衛(wèi)生所采取關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)，按照服務(wù)半徑，布局網(wǎng)點，按照區(qū)域服務(wù)人口，確定站點規(guī)模。

2.2 明確服務(wù)功能定位，優(yōu)化資源配置

立足于既增強集團整體實力又充分發(fā)揮各自優(yōu)勢的發(fā)展思路，謀求功能化、特色化、高端化發(fā)展，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，社區(qū)衛(wèi)生中心（站）創(chuàng)建成服務(wù)大眾的基礎(chǔ)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，成為社區(qū)公眾強身健體的健康驛站；二級醫(yī)院創(chuàng)建成有特色的?？漆t(yī)院，成為治療專項疾病的區(qū)域性首選醫(yī)院；三級醫(yī)院創(chuàng)建成急診急救、疑難雜癥診治的醫(yī)學(xué)中心，成為區(qū)域可信賴的高端醫(yī)院。按照服務(wù)功能定位，調(diào)配存量資源；按照服務(wù)功能定位，購置醫(yī)療設(shè)備，改、擴、新建各級醫(yī)療單位。

2.3 實施雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流患者

利用網(wǎng)絡(luò)資源、電子病歷，基層醫(yī)院疑難雜癥的病人可以直接轉(zhuǎn)入大醫(yī)院治療；大醫(yī)院收治病人，度過急性期，可以回到社區(qū)康復(fù)。上下互動，雙向轉(zhuǎn)診，既解決了大醫(yī)院加床問題，又提高基層醫(yī)院病床使用率，從而實現(xiàn)分流患者，實現(xiàn)“小病到社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的治療成本效果優(yōu)化的目標(biāo)。

2.4 推行臨床路徑管理，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)

臨床路徑是一種包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、整體護理、持續(xù)質(zhì)量改進的診療標(biāo)準(zhǔn)方法[3]。將某個病種，從入院到出院全過程，每天需要做哪些檢查、用什么藥到手術(shù)指導(dǎo)內(nèi)容、護理服務(wù)等方面，做出標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)定，并要求醫(yī)護人員必須遵守管理程序。臨床路徑管理的過程就是對疾病診療知識共享與管理的過程，對規(guī)范醫(yī)生行為，提高治療效率，加快床位周轉(zhuǎn)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量具有不可替代的作用。

2.5 構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系，全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)

集團圍繞方便患者就醫(yī)，優(yōu)化診前、診中、診后全過程的服務(wù)平臺，真正體現(xiàn)“以患者為中心，全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)”。

開辟溝通渠道，做好診前服務(wù)。為方便患者診前咨詢，醫(yī)院、社區(qū)設(shè)立健康咨詢熱線，對專家出診時間、輔助檢查注意事項及健康咨詢等內(nèi)容進行實時解答。開通網(wǎng)上專家咨詢答疑平臺，由副主任醫(yī)師以上人員定期對患者的疑難病咨詢進行解答，既方便了患者，又拉近了醫(yī)患距離。

優(yōu)化門診流程，做好診中服務(wù)。針對三級醫(yī)院在掛號、收款、檢查、治療、取藥各個環(huán)節(jié)等待時間長的問題，通過HIS系統(tǒng)改造，優(yōu)化流程，方便患者就診。一是收費窗口“一站式”服務(wù)。 二是 “人等藥”變?yōu)椤八幍热恕薄?三是“全天候診”變?yōu)椤胺謺r預(yù)約”。

關(guān)心患者疾苦，做好住院服務(wù)。為便于患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，借鑒星級賓館的服務(wù)模式，為住院患者提供《住院患者服務(wù)指南》、《后勤保障服務(wù)指南》，對入、出院手續(xù)辦理、咨詢電話、就餐、購物等20多項內(nèi)容詳細介紹，起到了指點和引導(dǎo)作用。 推行“知情同意書、“健康宣教書”、“患者自主選藥表”，讓患者了解病情、治療方案、原理和預(yù)后狀況等，使病人得到精神和心理安慰?；颊呤程脤嵭谐杀竞怂悖?4小時電話訂餐，配送到病房，解決患者吃飯問題。

拓展服務(wù)領(lǐng)域，做好延伸服務(wù)。 把醫(yī)療服務(wù)由院內(nèi)診療向社區(qū)家庭延伸。利用網(wǎng)絡(luò)資源，適時獲得出院患者信息，根據(jù)不同病種，確定回訪周期，使患者在離開醫(yī)院后仍能獲得一定的醫(yī)療服務(wù)，既保證了患者的及時康復(fù)，又在一定程度上降低了疾病的復(fù)發(fā)率。定期開展健康知識進萬家、健康體檢進現(xiàn)場、醫(yī)療專家進社區(qū)、志愿者進公益場所的“健康四進”活動。

3 集團管理一體化，經(jīng)營企業(yè)化

3.1 成員單位一體化管理

集團對內(nèi)部成員單位人、財、物統(tǒng)一管理。在人事管理上，集團對機關(guān)及成員單位的中層以上干部有任免、獎懲和管理權(quán)，對集團內(nèi)部各類人才有統(tǒng)一調(diào)配權(quán)。建立人才合理流動機制，緩解基層人才短缺矛盾。在財務(wù)管理上，實行資金“收支兩條線”，各單位所有資金收支都必須納入集團財務(wù)管理。在資產(chǎn)管理上，對成員單位內(nèi)部固定資產(chǎn)進行統(tǒng)一購置和調(diào)劑。在投資管理上，集團是承擔(dān)主體，大型設(shè)備、新建項目由項目部對政府主管部門完成。醫(yī)院后勤服務(wù)一體化，解決了醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率低的問題。

3.2 事業(yè)單位企業(yè)化經(jīng)營[4]

集團是承擔(dān)政府各項經(jīng)營管理考核指標(biāo)的經(jīng)營主體，有獨立的人事權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營自主權(quán)。集團對成員醫(yī)院實行績效考核，簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任書，年終對醫(yī)院管理者兌現(xiàn)。通過成本核算，確定醫(yī)院補貼定額，補貼定額維持在院長任職期內(nèi)不變；醫(yī)院經(jīng)費結(jié)余，在規(guī)定范圍內(nèi)可自行使用，如應(yīng)急設(shè)備采購、臨時性修繕等。在薪酬管理上，工資、獎金總額控制，每年根據(jù)收入增長情況，確定核增額度。

總之，在當(dāng)前醫(yī)改攻堅克難階段，集團一體化管理，整合區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源，提高基層醫(yī)療資源利用率，能有效緩解政府補貼壓力。上下互動，資源共享，同唱一首歌，同舉一面旗，同下一盤棋，提高各級醫(yī)院造血能力，實現(xiàn)良好發(fā)展。集團管理模式是醫(yī)院管辦分離、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的實踐[5]，是緩解“看病難”、“看病貴”問題和深化醫(yī)療體制改革的有效方法。

[1]姜 忠.組建縱向一體化醫(yī)療集團的探索與實踐[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,20(1):4-6.

[2]方樹俠.用SWOT分析謀劃醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略提升核心競爭力[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,(1):25-27.

[3]趙希平,余麗君.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問題[J].中國醫(yī)院管理,2010,(1):31-32

[4]章樂霞.非盈利性醫(yī)院如何打造以成本核算為核心的企業(yè)化經(jīng)營模式[J].集團經(jīng)濟研究,2007,(3):119.

[5]王小麗.我國公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2010,31(3):34-35.