徐學(xué)斌，張建華，趙 敏

（云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650118）

腫瘤是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病，尤其是惡性腫瘤，它在生物學(xué)方面具有局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移的特性，所以對(duì)腫瘤治療效果的評(píng)價(jià)不能僅以臨床上所能檢測(cè)到的緩解作為治愈的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而必須借助于遠(yuǎn)期療效的觀察。因而，腫瘤病人經(jīng)醫(yī)院系統(tǒng)有效的治療后，還應(yīng)定期進(jìn)行詳細(xì)的復(fù)查和隨訪(fǎng)，了解其生存的情況，減少腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提高腫瘤患者的生存率[1]。

隨訪(fǎng)系指醫(yī)療、科研工作中，為了定期或不定期了解某些門(mén)診病人或出院病人在院期間醫(yī)療處理的預(yù)后情況、健康恢復(fù)情況、遠(yuǎn)期療效及新技術(shù)臨床應(yīng)用效果，采取的家庭訪(fǎng)視及預(yù)約到某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診檢查或者用通訊方式了解病情的手段[2]。

目前，我國(guó)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院和腫瘤社區(qū)醫(yī)院中已開(kāi)展了一定的隨訪(fǎng)工作，但無(wú)論是腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，腫瘤隨訪(fǎng)工作依然不盡人意，其主要有以下幾個(gè)方面的原因：（1）國(guó)內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)院中并未設(shè)立獨(dú)立的隨訪(fǎng)室及專(zhuān)職隨訪(fǎng)員，隨訪(fǎng)工作主要由病案統(tǒng)計(jì)科或檔案室等其它科室的兼職人員承擔(dān)，缺乏專(zhuān)業(yè)性；（2）一些醫(yī)院并沒(méi)有建立可行的隨訪(fǎng)制度及計(jì)算機(jī)隨訪(fǎng)軟件系統(tǒng)，隨訪(fǎng)工作不具備科學(xué)性和合理性,隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，隨訪(fǎng)資料無(wú)法運(yùn)用于臨床及開(kāi)展科研工作；（3）惡性腫瘤失訪(fǎng)率較高是隨訪(fǎng)工作中普遍存在的現(xiàn)象，采取何種管理體制及隨訪(fǎng)方法是隨訪(fǎng)工作成敗的關(guān)鍵。因此，建立和完善腫瘤醫(yī)院病人的隨訪(fǎng)體系勢(shì)在必行。

1 加強(qiáng)認(rèn)識(shí)、樹(shù)立隨訪(fǎng)管理的意識(shí)

隨訪(fǎng)制度和體系的建立是現(xiàn)代化醫(yī)院不斷發(fā)展和完善、人民健康水平不斷提高的必然要求，也是履行國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）宗旨的重要措施。隨訪(fǎng)管理，也叫隨診管理，就是對(duì)隨訪(fǎng)工作全面、系統(tǒng)、規(guī)范的管理。隨訪(fǎng)管理是根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療終末隨訪(fǎng)制度和規(guī)定，以保障隨訪(fǎng)工作順利進(jìn)行的系統(tǒng)化、規(guī)范化、制度化的科學(xué)管理。

隨訪(fǎng)管理工作是醫(yī)院科學(xué)管理的重要環(huán)節(jié), 也是醫(yī)療質(zhì)量管理的醫(yī)療終末環(huán)節(jié)及醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要組成部分。為了全面了解腫瘤疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、演變規(guī)律及判斷新技術(shù)在臨床的應(yīng)用療效，必須進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)的隨訪(fǎng)。

醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該加強(qiáng)隨訪(fǎng)管理的認(rèn)識(shí)，提供必要的支持和幫助。廣大醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到隨訪(fǎng)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行隨訪(fǎng)的規(guī)章制度，以人為本，全心全意為病人服務(wù)，做好腫瘤患者的心理輔導(dǎo)及生命倫理咨詢(xún)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，把對(duì)腫瘤患者的日常診療工作和對(duì)患者的延續(xù)治療結(jié)合在一起，從而進(jìn)一步的提高醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)療技術(shù)水平。

2 人力資源系統(tǒng)的建設(shè)

隨訪(fǎng)工作的開(kāi)展，需要人力資源的保障。人力資源系統(tǒng)的建設(shè)，就是圍繞實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病人隨訪(fǎng)工作的目標(biāo)和任務(wù)而進(jìn)行的一系列人力資源的整合、開(kāi)發(fā)和利用。

2.1 組織領(lǐng)導(dǎo)隊(duì)伍

成立醫(yī)院隨訪(fǎng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院隨訪(fǎng)工作規(guī)劃的制定、組織實(shí)施、督促指導(dǎo)和檢查落實(shí)。隨訪(fǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組可由一名醫(yī)院行政副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任和各臨床相關(guān)科室主任或?qū)＜医M成，定期開(kāi)展隨訪(fǎng)領(lǐng)導(dǎo)工作會(huì)議，負(fù)責(zé)主持隨訪(fǎng)的日常工作及需要做出的相關(guān)決策。

2.2 協(xié)作隊(duì)伍

負(fù)責(zé)配合、協(xié)助隨訪(fǎng)活動(dòng)的有效開(kāi)展。醫(yī)院各相關(guān)臨床科室應(yīng)設(shè)置一名專(zhuān)業(yè)隨訪(fǎng)人員，負(fù)責(zé)本科室門(mén)診及出院病人信息的記錄及隨訪(fǎng)卡的建立工作，按時(shí)把病人的詳細(xì)資料和隨訪(fǎng)卡交到隨訪(fǎng)室。專(zhuān)業(yè)隨訪(fǎng)人員應(yīng)具有本領(lǐng)域豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，為不同病情的患者制定隨訪(fǎng)或復(fù)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)及時(shí)安置復(fù)診的門(mén)診或住院病人。

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)腫瘤病人隨訪(fǎng)信息的整理和存檔，把每個(gè)病人的隨訪(fǎng)卡與病人的病歷一起歸檔保存，定期對(duì)某種疾病患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和信息反饋，從而進(jìn)一步的指導(dǎo)隨訪(fǎng)活動(dòng)的開(kāi)展及臨床和科研工作的實(shí)施。

2.3 工作隊(duì)伍

成立醫(yī)院隨訪(fǎng)專(zhuān)職機(jī)構(gòu)——隨訪(fǎng)工作室，隨訪(fǎng)室至少應(yīng)配備3名專(zhuān)職隨訪(fǎng)員和1名計(jì)算機(jī)錄入人員。專(zhuān)職隨訪(fǎng)員負(fù)責(zé)具體聯(lián)系隨訪(fǎng)患者，將隨訪(fǎng)結(jié)果記錄在隨訪(fǎng)卡及隨訪(fǎng)記錄單上，并定期上交至病案室歸檔。計(jì)算機(jī)錄入人員應(yīng)具備熟練的計(jì)算機(jī)操作技能和信息管理技術(shù)，把每次隨訪(fǎng)的結(jié)果錄入計(jì)算機(jī)中保存，且按時(shí)通告專(zhuān)職隨訪(fǎng)人員進(jìn)行隨訪(fǎng)。

3 物質(zhì)資源系統(tǒng)的建設(shè)

物質(zhì)資源和相關(guān)設(shè)施的配備是隨訪(fǎng)工作得以順利完成的基本保障，是提高醫(yī)院隨訪(fǎng)工作效率的必要條件。

3.1 隨訪(fǎng)工作卡的設(shè)計(jì)及內(nèi)容

隨訪(fǎng)工作卡的項(xiàng)目應(yīng)反映出隨訪(fǎng)內(nèi)容的完整性與真實(shí)性，并能為腫瘤患者的進(jìn)一步治療和醫(yī)院研究提供有效而可靠的數(shù)據(jù)。其內(nèi)容包括：患者的一般資料(如姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、診斷、治療方案等)和隨訪(fǎng)日期、死亡日期、死亡原因、隨診簡(jiǎn)記以及距離出院年限等項(xiàng)目。此外，為了更加詳細(xì)、準(zhǔn)確、認(rèn)真地記錄隨訪(fǎng)過(guò)程，在隨訪(fǎng)卡后可設(shè)計(jì)附著“隨訪(fǎng)記錄單”，為臨床醫(yī)護(hù)提供完整的病例記錄資料，可及時(shí)總結(jié)治療效果、失敗原因，為醫(yī)療和科研提供可靠依據(jù)。

3.2 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化軟件的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用

在信息現(xiàn)代化的今天，除了在隨訪(fǎng)工作室中配備電話(huà)、傳真及電腦等隨訪(fǎng)工具外，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化軟件的建設(shè)是促進(jìn)隨訪(fǎng)管理科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的必然手段。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化的應(yīng)用是通過(guò)對(duì)隨訪(fǎng)資料進(jìn)行電子化處理，來(lái)實(shí)現(xiàn)隨訪(fǎng)資料的網(wǎng)絡(luò)化查詢(xún)、任意條件統(tǒng)計(jì)的功能，做到網(wǎng)絡(luò)信息共享，為臨床、科研、教學(xué)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)[3]。通過(guò)隨訪(fǎng)管理系統(tǒng)，可根據(jù)病案首頁(yè)的資料，定期進(jìn)行檢索，將每個(gè)病人的具體隨訪(fǎng)日期顯示出來(lái)并打印，保證了在間隔期間隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。此外，通過(guò)系統(tǒng)可調(diào)閱病人的治療信息和隨訪(fǎng)歷史，更能詳細(xì)了解情況，有利于與病人的溝通和進(jìn)一步治療。

3.3 隨訪(fǎng)語(yǔ)音服務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)平臺(tái)的建設(shè)

隨訪(fǎng)語(yǔ)音服務(wù)及網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)平臺(tái)的建立，讓隨訪(fǎng)工作架起一座醫(yī)患的橋梁?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)電話(huà)或上網(wǎng)的方式咨詢(xún)腫瘤相關(guān)疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健等問(wèn)題，并能與專(zhuān)職隨訪(fǎng)員或?qū)＜疫M(jìn)行心理上的溝通和交流，保證隨訪(fǎng)工作的可持續(xù)性，提高患者的隨訪(fǎng)率和復(fù)診率。充分利用通訊、網(wǎng)絡(luò)的即時(shí)性強(qiáng)、流動(dòng)性強(qiáng)、互動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn), 挖掘網(wǎng)絡(luò)資源, 發(fā)揮隨訪(fǎng)工作對(duì)臨床科研工作的作用, 為醫(yī)學(xué)研究事業(yè)做出貢獻(xiàn)。同時(shí)，建立各種腫瘤治療的專(zhuān)家?guī)?，方便隨訪(fǎng)人員查閱，能更加準(zhǔn)確地回答患者及家屬的咨詢(xún)，從而貼近了醫(yī)患間的距離，返院就診率升高。

4 隨訪(fǎng)機(jī)制的建設(shè)和完善

4.1 隨訪(fǎng)制度的建設(shè)

隨訪(fǎng)制度的建立是醫(yī)院隨訪(fǎng)工作得以順利進(jìn)行的重要保障。良好的工作制度，可以減少勞動(dòng)時(shí)間、提高工作效率，達(dá)到事半功倍的效果。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及隨訪(fǎng)工作的主要負(fù)責(zé)人，應(yīng)多方聽(tīng)取意見(jiàn)，認(rèn)真了解隨訪(fǎng)工作中存在的問(wèn)題，制定隨訪(fǎng)流程，及時(shí)修改和不斷完善隨訪(fǎng)制度。廣大醫(yī)護(hù)及隨訪(fǎng)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守隨訪(fǎng)的規(guī)章制度，明確自己的崗位職責(zé)，全心全意為病人服務(wù)。

4.2 隨訪(fǎng)的方式及方法

隨訪(fǎng)的方式主要分為常規(guī)隨訪(fǎng)和科研專(zhuān)題隨訪(fǎng)兩種，常規(guī)隨訪(fǎng)即是醫(yī)院日常的工作隨訪(fǎng)；科研專(zhuān)題隨訪(fǎng)則是根據(jù)科研工作需要而采取的定向隨訪(fǎng)，對(duì)科研立項(xiàng)、選題進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)，在指定時(shí)間內(nèi)對(duì)某一單病種集中進(jìn)行一次性隨訪(fǎng)的過(guò)程。目前國(guó)內(nèi)外常用的隨訪(fǎng)方法主要有：門(mén)診隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)、信件（電子郵件）隨訪(fǎng)、家訪(fǎng)、委托當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)(或醫(yī)療組織)代為隨訪(fǎng)等方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身的條件、當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況以及病人的具體情況采取最佳的方法進(jìn)行隨訪(fǎng)，以經(jīng)濟(jì)、方便、可及為原則。

4.3 隨訪(fǎng)的內(nèi)容和時(shí)間

隨訪(fǎng)的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見(jiàn)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)，同時(shí)也包括與患者的交流、解答患者所提出的與腫瘤疾病相關(guān)的問(wèn)題。隨訪(fǎng)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，對(duì)可能出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、合并癥和第二腫瘤的時(shí)間進(jìn)行估計(jì)并做出合理的安排。如果病情嚴(yán)重，惡性程度高，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移快，隨訪(fǎng)時(shí)間2～3周一次。一般病人出院后前3 年每3 月一次，4年～5 年以后每半年一次，10 年以后1 年一次。還可以根據(jù)臨床的特殊需求及科研課題的需要進(jìn)行不定期、擴(kuò)大臨床以外范圍的隨訪(fǎng)，比如流行病學(xué)的調(diào)查隨訪(fǎng)，腫瘤早期防治的調(diào)查隨訪(fǎng)等[4]。

4.4 隨訪(fǎng)人員綜合素質(zhì)的提高

隨訪(fǎng)人員本身對(duì)隨訪(fǎng)工作的思想意識(shí)，重要程度認(rèn)識(shí)以及業(yè)務(wù)水平直接影響著隨訪(fǎng)工作的質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)定期組織隨訪(fǎng)人員培訓(xùn)，內(nèi)容包括隨訪(fǎng)工作知識(shí)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、腫瘤專(zhuān)科知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)、心理學(xué)和其他相關(guān)知識(shí)，將其自身綜合素質(zhì)運(yùn)用到隨訪(fǎng)工作中去，與患者建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的聯(lián)系，提高腫瘤患者的隨訪(fǎng)率。

5 隨訪(fǎng)信息的儲(chǔ)存、利用和反饋

隨訪(fǎng)信息是腫瘤患者重要的病情資料，對(duì)臨床治療和科研提供了重要的價(jià)值，是醫(yī)院寶貴的資源財(cái)富。醫(yī)院應(yīng)利用現(xiàn)代化的信息管理技術(shù)，大力開(kāi)發(fā)計(jì)算機(jī)病案隨訪(fǎng)管理軟件，運(yùn)用安全、簡(jiǎn)便和快捷的隨訪(fǎng)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)豐富的查詢(xún)及完善的統(tǒng)計(jì)分析功能，使病案隨訪(fǎng)不僅用于檢索, 而且服務(wù)于醫(yī)院管理、科研考核，提高病案資料的利用價(jià)值，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息資源共享的最大化。

隨訪(fǎng)信息的反饋是指將隨訪(fǎng)患者所獲取的原始資料和相關(guān)信息進(jìn)行歸納、分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)，是對(duì)醫(yī)院以醫(yī)療為中心的各種活動(dòng)的信息反饋和總結(jié)。因此，它是一種事后控制，是一種糾偏行為，也是一個(gè)信息傳遞過(guò)程，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院全面建設(shè)和整體提高具有重要意義，也是醫(yī)院管理不可偏廢和不可忽視的一個(gè)重要方面[5]。

隨著時(shí)代的進(jìn)步，改革的不斷深化，現(xiàn)今對(duì)腫瘤隨訪(fǎng)工作有了新外延、新理念、新方法，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)、科研都有十分重要的作用。我們要及時(shí)接受這些新理念，采用新方法，更好地為廣大患者服務(wù)[6]。然而，隨訪(fǎng)工作不是在短期內(nèi)就能取得一定成效的工作，目前醫(yī)院隨訪(fǎng)體系中還存在著許多不足之處，有待于在今后的工作中不斷加強(qiáng)和完善。

[1]尹 燕,高佩明.腫瘤病案的隨訪(fǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2008,2(23）:42-43.

[2]張麗彬,梁彬影,喻 瑛.腫瘤醫(yī)院隨訪(fǎng)工作的一點(diǎn)思考[J].中國(guó)病案,2007,8（3）:13-14.

[3]崔 勇,王淑華.惡性腫瘤患者的隨訪(fǎng)[J].中國(guó)病案,2006,7:89-90.

[4]廖傳桂,何世玉.腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院惡性腫瘤病人的隨訪(fǎng)特點(diǎn)[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2003,18（1）:77.

[5]邱淑萍,劉 英.腫瘤患者術(shù)后隨訪(fǎng)制度的建立及管理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22（13）:2058.

[6]邢國(guó)慶,賀曉慧,榮光偉,等.簡(jiǎn)述腫瘤醫(yī)院的病案隨訪(fǎng)[J].中國(guó)病案,2006,7（2）:16-17.