李天武 劉國生 殷耀華

(廣東省東莞市清溪醫(yī)院，東莞市 523660)

甲狀腺疾病是常見多發(fā)病，發(fā)病率約占我國人口的7%～10%，而且好發(fā)于年輕女性，男女比例大約為1∶7［1］。外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的常用方法，但是傳統(tǒng)手術(shù)后在患者頸前會留下瘢痕，影響美觀。為了達(dá)到美容效果，頸部切口縫合方法由間斷縫合發(fā)展到連續(xù)皮內(nèi)美容縫合。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是1996年Gagner［2］應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)完成世界首例腔鏡甲狀旁腺手術(shù)之后，腔鏡甲狀腺手術(shù)在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用。1997年Huscher等［3］施行了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)并獲得成功，美容效果滿意。我院普外科完成了24例腔鏡甲狀腺手術(shù)，體會如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者，女性18例，男性6例，年齡22～42歲，平均28歲，體格檢查及甲狀腺彩超檢查明確甲狀腺腫物，均為單側(cè)，囊性腫物12例，囊實(shí)性腫物8例，實(shí)質(zhì)性腫物4例，手術(shù)后病理檢查均為良性腫物。

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)胸乳入路三孔法進(jìn)行:氣管插管全麻，仰臥位，兩腿分開，頭后仰，頸肩部略墊高，術(shù)者站患者兩腿之間。先予1∶500腎上腺素生理鹽水150～200 mL，于前胸預(yù)造空間區(qū)做皮下注射。于雙乳頭連線中點(diǎn)略偏左或右胸壁切開約10 mm切口，深至深筋膜層，用專用無損傷穿刺棒反復(fù)穿刺、分離皮下，建立置管通道及部分空間。經(jīng)此切口置入10 mm trocar和30°腔鏡，注入CO2維持壓力8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。另于左右乳暈上緣各切一5 mm切口，經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織向甲狀腺方向分別置入trocar(勿入乳腺組織)。直視下用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，擴(kuò)大間隙，建立操作空間，沿頸闊肌深面繼續(xù)分離至甲狀腺上緣平面。用超聲刀切斷頸白線，頸前肌可切斷或經(jīng)頸外穿針引入粗絲線左、右牽開，顯露甲狀腺，切開甲狀腺外層被膜，鈍性分離甲狀腺間隙;若病變?yōu)閸{部或甲狀腺表面結(jié)節(jié)，可直接用超聲刀切除;為囊性較大包塊，可以先放掉囊液再行切除;若為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫需行甲狀腺部分或大部切除術(shù)時，則應(yīng)先用超聲刀凝固并切斷甲狀腺下動靜脈和甲狀腺中靜脈，并進(jìn)一步處理甲狀腺上動靜脈，最后離斷甲狀腺峽部。處理甲狀腺時按常規(guī)原則注意保留甲狀腺后被膜，勿損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺。切除的標(biāo)本放入標(biāo)本袋取出，沖洗創(chuàng)腔并放置潘氏負(fù)壓引流管。

2 結(jié)果

24例均完成腔鏡甲狀腺手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間110～150 min。根據(jù)體格檢查及彩超結(jié)果，均行單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，右側(cè)15例，左側(cè)9例，手術(shù)后均采用潘氏負(fù)壓引流，2～4 d拔除引流管。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳，3個月及6個月后隨診，聲音已經(jīng)恢復(fù)，飲水無嗆咳。1例拔除引流管后，創(chuàng)面積液并炎性反應(yīng)，重置引流管及抗感染治療后痊愈。3例手術(shù)中手術(shù)野明顯出血。術(shù)后住院時間4～9 d。術(shù)后一年隨診，無復(fù)發(fā)病例，所有患者對頸部無手術(shù)瘢痕的美容效果非常滿意。1例患者對胸壁前手術(shù)切口瘢痕不滿意。

3 討論

甲狀腺良性疾病如甲狀腺囊性腫物、甲狀腺囊實(shí)性腫物、甲狀腺結(jié)節(jié)在女性中發(fā)病率較高，甲狀腺外科手術(shù)治療是最有效的方法，傳統(tǒng)手術(shù)不論是小切口，還是皮內(nèi)美容縫合，都會出現(xiàn)不同程度的頸部瘢痕，瘢痕體質(zhì)者，則瘢痕更加明顯，嚴(yán)重影響頸部美容。頸部無瘢痕的胸壁、乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)，獲得了良好的美容和臨床效果，深受患者歡迎。

3.1 手術(shù)徑路的選擇 頸部無腹腔、胸腔等自然大腔隙，需要游離皮瓣，注入CO2建立操作空間，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)(TEA)，包括乳暈、胸前壁、腋窩、胸骨切跡上及鎖骨上5種徑路，鎖骨上徑路文獻(xiàn)報(bào)道較少。頸部無瘢痕的胸壁、乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)，可以同時處理雙側(cè)甲狀腺，手術(shù)后頸部無切口，胸部手術(shù)瘢痕小，部位更隱蔽，可被內(nèi)衣掩蓋，美容效果符合現(xiàn)代審美觀，是目前最常用的術(shù)式［4］。本組病例全部采用胸部、乳暈徑路，頸部美容效果非常滿意，只有1例女性患者，由于胸前壁創(chuàng)面積液再次置引流管而出現(xiàn)胸前壁切口瘢痕，故日常生活中不敢穿低胸衣服。由于胸壁切口瘢痕形成較明顯，在不影響手術(shù)操作前提下，盡可能選擇隱蔽性切口，手術(shù)后有創(chuàng)腔積液時，盡量采用穿刺和加壓包扎法。同時適當(dāng)使用抗生素，避免再次置管引流。

3.2 術(shù)中出血 術(shù)中出血是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)最常見原因，出血原因有以下幾種:①建立操作空間時，腔隙層次不明致肌肉血管損傷出血。②超聲刀使用不當(dāng)，誤傷血管或縫合不全而損傷腺體血管［4］。本組24例手術(shù)中多見腺體出血，2例出血明顯較多者，手術(shù)前彩超提示為甲狀腺實(shí)質(zhì)性腫物，術(shù)中見實(shí)質(zhì)性腫物質(zhì)脆易爛，比甲狀腺腺體更容易出血，超聲刀切割后仍有出血，出血后往往需要縫合腺體止血。體會到用超聲刀直接切割包括腫物在一起的甲狀腺腺體則不容易出血，直接切割甲狀腺實(shí)質(zhì)性腫物則容易出血，特別是手術(shù)前彩超提示瘤體血運(yùn)豐富的患者。另外，乳暈切口穿刺trocar時不能太深，否則刺傷乳腺腺體則容易出血，壓迫或縫合可止血，無需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

3.3 腺體內(nèi)腫物的辨認(rèn)與判斷 手術(shù)前體格檢查及彩超檢查明確單側(cè)腺體良性腫物，單個則大多數(shù)采用局部切除法，術(shù)中辨認(rèn)腫物較為重要。本組24例均為單側(cè)單一腫物，考慮良性腫物，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。但是，腔鏡手術(shù)不能像開放手術(shù)那樣用手觸診以明確腫物部位，定位有一定困難。故此，①術(shù)前體格檢查及彩超檢查判斷腫物位于上極或下極;②術(shù)中盡可能將腺體全部顯露，若術(shù)中不能確定腫物部位，則從下極開始用超聲刀切割分離;③切勿將氣管誤認(rèn)為腺體腫物而切割顯露甲狀腺峽部;④切除腫物及部分腺體后，殘留腺體組織無需縫合，直接創(chuàng)腔引流。本組24例無出現(xiàn)術(shù)后大出血情況。

3.4 神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)聲音嘶啞及飲水嗆咳，本組1例出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等治療好轉(zhuǎn)，但是不能恢復(fù)到手術(shù)前狀態(tài)。故避免損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)非常重要，超聲刀切割下極時要注意保留后部分腺體組織。

總之，腔鏡甲狀腺手術(shù)有一定難度，特別是手術(shù)中出血影響手術(shù)野，易引起喉返神經(jīng)等損傷。在熟悉常規(guī)甲狀腺手術(shù)解剖基礎(chǔ)上，有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，開展腔鏡甲狀腺手術(shù)是可行的，具有頸部無手術(shù)瘢痕、美容等非常滿意的效果。

［1］鄭民華.普通外科腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范與指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:77.

［2］朱江帆.內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)僅是美容手術(shù)嗎［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，4(4):245 －246.

［3］胡三元.腔鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀與展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，4(4):241 －244.

［4］盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，4(4):247 －248.