蘇芬蓮

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

術(shù)中B超自上世紀80年代就開始應用于臨床。隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代超聲影像在當今臨床實踐中起著至關(guān)重要的作用。超聲因具有實時、靈活、移動方便、無創(chuàng)等優(yōu)點，已成為外科手術(shù)中極為重要的影像診斷工具之一，術(shù)中超聲已發(fā)展為超聲醫(yī)學的一個重要分支。目前，術(shù)中B超在肝膽外科中已得到廣泛應用，現(xiàn)將有關(guān)情況綜述如下。

1 術(shù)中B超在肝臟外科的應用

1.1 術(shù)中B超在肝癌診斷中的應用 術(shù)中和術(shù)前B超對肝癌的聲像圖特征基本相同，二者在定性診斷方面準確率基本一致［1］。但經(jīng)腹壁B超常受胸腔、腹腔內(nèi)氣體及肋骨等干擾，影響超聲成像質(zhì)量。術(shù)中B超使用的是高頻探頭，直接在臟器表面掃查，克服了體外超聲檢查的缺點，杜絕了膈頂、膈后等部位的盲區(qū)，使圖像更清晰，可發(fā)現(xiàn)體外B超、CT、MRI不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶，檢出率更高，定位更準確，特別是對發(fā)現(xiàn)小肝癌具有明顯的優(yōu)越性。李殷秋等［2］對106例肝腫瘤患者行術(shù)中超聲檢查，結(jié)果直徑小于2.0 cm的小腫瘤檢出率達99%，直徑大于2.0 cm的腫瘤檢出率達100%。胡宗澤等［3］報道一組肝內(nèi)≤2.0 cm的轉(zhuǎn)移小瘤31個，并經(jīng)手術(shù)證實，其術(shù)中B超、術(shù)前B超、CT準確率分別為 90.3%、22.5%、16.2%。有研究顯示［4］，CT、螺旋 CT、MRI及術(shù)中B超在原發(fā)性肝癌檢查中的敏感性分別是76.9%、90.9%、93.0%和 99.3%。術(shù)中 B 超對肝內(nèi)靜脈瘤栓的診斷亦具有明顯的優(yōu)越性，孫德勝等［5］應用術(shù)中超聲對靜脈瘤栓的診斷率為92.3%，明顯高于術(shù)前超聲的46.2%。

1.2 術(shù)中B超在肝癌切除術(shù)中對建立術(shù)中決策的指導作用 手術(shù)切除是肝癌的最佳治療手段。安全、徹底地切除病灶，最大限度地保護肝功能儲備，降低復發(fā)率，這是術(shù)者追求的目標。要達到此目標，術(shù)中B超具有十分重要的作用。近年來，肝膽外科醫(yī)生在肝腫瘤手術(shù)中不僅依靠術(shù)前B超、強化CT、MRI，而且更多地把術(shù)中B超作為一種必要的檢查手段［6］。從影像學角度看，術(shù)前B超、強化CT、MRI等檢查用來做基礎評估，確定能否手術(shù)，而術(shù)中B超由于分辨率高，能發(fā)現(xiàn)小于2 cm的小腫瘤，明確有無其他微小轉(zhuǎn)移灶，發(fā)現(xiàn)和糾正術(shù)前影像學檢查的錯漏，可以更準確地判斷腫瘤的數(shù)目、位置、范圍及與周圍血管、膽管的關(guān)系，準確定位病灶的邊界，找到肝段的膽管、血管蒂以及病灶與腹腔大血管的關(guān)系，清晰顯示腫瘤與門靜脈、肝靜脈主干和下腔靜脈之間的距離，以及門靜脈、肝靜脈及其他分支內(nèi)是否有瘤栓，還能明確血管受壓、移位程度，因此使術(shù)中診斷更為準確，術(shù)式選擇更為合理、手術(shù)操作更為精細，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科手術(shù)的“精確、精細、精準”的特征，提高了肝切除術(shù)的安全性及操作性，可稱之為外科醫(yī)生的“第三只眼”。所以術(shù)中B超具有其他影像(如CT、MRI等)及體外B超所無法替代的重要作用，其在肝臟外科手術(shù)中的應用已經(jīng)受到廣泛重視，特別是在肝癌切除術(shù)中更能顯示其價值所在。侯寶華等［7］對112例肝癌病人在術(shù)中B超引導下進行肝癌切除術(shù)，同期對35例應用常規(guī)肝癌切除術(shù)。結(jié)果術(shù)中B超對直徑＜3 cm的小腫瘤檢出陽性率為97.1%，＞3 cm的為100%，應用術(shù)中B超使20.5%(23/112)的病人改變了原手術(shù)方案，術(shù)中B超引導下的肝癌切除組較常規(guī)肝癌切除組術(shù)中出血少，對肝功能影響小，其術(shù)后5年累計生存率分別為35.4%和24.3%。結(jié)論證明，術(shù)中B超對肝癌定位準確，能夠提高手術(shù)安全性、徹底性和合理性。Solomon等［8］報告應用術(shù)中B超檢查使73%(8/11)的原發(fā)性肝癌患者在術(shù)中改變了原手術(shù)方案。吳伯文等［9］應用術(shù)中B超后，小肝癌的定位確診率提高到98%，小肝癌的切除率提高到90.3%，術(shù)后5年生存率達76%，腫瘤直徑＜3 cm的術(shù)后5年生存率達83.3%。術(shù)中B超使術(shù)中考察不再局限于眼看手摸，術(shù)者可以借助術(shù)中B超“透視”肝臟內(nèi)的病變，正確把握手術(shù)切除的范圍和界線，增加手術(shù)的精確度和安全性。因此術(shù)中B超能準確地發(fā)現(xiàn)腫瘤，指導腫瘤的定位和切除［10，11］，明顯提高了肝癌手術(shù)的根治率，也能夠降低術(shù)前影像學檢查的誤診率。說明術(shù)中B超在外科手術(shù)決策方面起到十分重要的作用，它的應用有助于建立正確的術(shù)中決策，增加手術(shù)的徹底性和安全性，降低手術(shù)風險［12］。

1.3 術(shù)中B超指導肝癌術(shù)中活檢及局部治療 術(shù)中B超不僅可以幫助外科醫(yī)生用于診斷，同時在治療領域也有廣泛的應用。對于術(shù)中不能定性的腫瘤，可以通過術(shù)中B超引導活檢［13］，對無法切除的肝癌或主瘤切除后殘余子瘤，可在術(shù)中B超引導下行射頻消融、局部無水酒精注射、高溫、冷凍等治療，安全、準確、可靠。孫德勝等［5］在肝癌切除術(shù)中對距離手術(shù)部位較遠的小轉(zhuǎn)移灶進行了術(shù)中超聲引導下無水酒精注射治療。蘇芬蓮等［12］通過術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)靠近第二肝門處有一直徑1.0 cm病灶，在術(shù)中B超引導下行無水酒精瘤內(nèi)注射。術(shù)中B超可以觀察無水酒精在瘤內(nèi)的分布及擴散情況，效果良好。

2 術(shù)中B超在膽道外科的應用

2.1 術(shù)中B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床價值 肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病。膽道感染和膽汁淤滯是結(jié)石形成的主要因素，二者又互為因果，促進了疾病的發(fā)展。肝內(nèi)膽管結(jié)石的刺激［14］、膽管炎反復發(fā)作以及膽汁淤積被認為是導致肝內(nèi)膽管癌的重要因素［15］。

肝臟本身是良好的“透聲窗”，使肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲顯像更清晰，其診斷的敏感性和特異性均在90%以上。經(jīng)腹壁超聲檢查不僅能夠定性診斷，而且能夠明確結(jié)石的分布和肝內(nèi)膽道的狀況，是目前肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)前診斷首選的檢查方法［16］。

有研究結(jié)果表明［17］，術(shù)中B超較術(shù)前B超檢查在診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石方面具有更高的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在:①術(shù)中B超能顯示術(shù)前B超未檢測到的小結(jié)石。術(shù)前B超易受胸腔、腹腔氣體及肋骨等干擾，且存在膈頂、膈后盲區(qū)死角，因而有可能漏診部分小結(jié)石。術(shù)中B超使用高頻探頭，直接置于肝臟表面掃查，避免了死角與盲區(qū)，也不受腸道氣體干擾，具有較高的分辨率，能清晰顯示細微病變，能明顯減少對細小結(jié)石的漏診，是術(shù)前B超檢查的有力補充。②術(shù)中B超對“鑄形結(jié)石”或“柱狀結(jié)石”能作出更精確的診斷。部分肝內(nèi)膽道蛔蟲、膽泥淤積、慢性膽管炎伴膽管壁纖維化者術(shù)前B超檢查有可能誤診為“鑄形結(jié)石”或“柱狀結(jié)石”，而術(shù)中B超能清晰顯示肝內(nèi)的細微病變，對于肝內(nèi)膽管內(nèi)的蟲體、膽泥以及增厚增強的膽管壁均能清晰顯示，可有效地糾正術(shù)前檢查的誤診。③術(shù)中B超對膽道結(jié)石伴膽道癌能作出早期診斷。肝內(nèi)膽管結(jié)石伴腔內(nèi)型癌在術(shù)前B超檢查中較難與肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽泥淤積鑒別，術(shù)中B超可清晰地顯示膽管內(nèi)回聲的性狀、與管壁之間的關(guān)系、是否有向周圍組織浸潤，并能發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查難以發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶(＜5 mm)，同時能引導術(shù)中穿刺活檢，以明確病變的性質(zhì)，達到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的。吳伯文等［9］報告1例經(jīng)手術(shù)清除肝內(nèi)結(jié)石后再次行術(shù)中B超檢查時，發(fā)現(xiàn)肝左外葉內(nèi)有一界限不清的塊影(原為結(jié)石所掩蓋)，后行左外葉切除后病理證實為膽管癌變。林禮務等［18］研究也表明，術(shù)中超聲對膽囊癌與膽管癌的診斷率均高達100%，較術(shù)前超聲對二者的診斷率 66.7%(8/12)與 75%(12/16)顯著為高(P＜0.05)，這是因為術(shù)中超聲可避開十二指腸氣體對膽道的干擾，對增厚的膽管壁與膽管內(nèi)的瘤栓均可清晰顯示。

2.2 術(shù)中B超在肝膽管結(jié)石取石術(shù)中的重要價值 肝膽管結(jié)石的治療一直是肝膽外科的難點，傳統(tǒng)外科手術(shù)術(shù)后殘石率可高達30%以上［19］。造成膽道殘石的原因有多種，以術(shù)中缺乏準確、快捷和方便的輔助檢查手段來及時發(fā)現(xiàn)結(jié)石并加以取盡為主要原因［20，21］。隨著纖維膽道鏡的廣泛應用，殘石率有較明顯下降，但殘石率仍是影響肝膽管結(jié)石治療效果的因素，術(shù)中B超和纖維膽道鏡的聯(lián)合應用，為降低殘石率開辟了一條比較理想的途徑［22］，既可彌補術(shù)前檢查的不足，減少漏診和誤診，還可協(xié)助術(shù)者在手術(shù)中對結(jié)石進行精確定位并引導術(shù)者取出結(jié)石，指導術(shù)者根據(jù)術(shù)中探查情況制定合理的手術(shù)方式，術(shù)中B超與纖維膽道鏡的聯(lián)合應用可以說是外科醫(yī)生手和眼的延伸。術(shù)中B超的重要價值在于:①精確定位結(jié)石，引導纖維膽道鏡取石直接、快速，使取石更準確、干凈，明顯降低了殘石率。詹世林等［23］報道術(shù)中應用纖維膽道鏡取石殘石率為10.6%，聯(lián)合應用術(shù)中B超為4.7%。②結(jié)石靠近肝表面膽道鏡無法達到者，可在術(shù)中B超引導下切開肝實質(zhì)直接取石，成功率高、損傷小。③術(shù)中B超可以確定病灶界線，確定肝切除范圍，最大限度地避免結(jié)石殘留［24］。術(shù)中B超 還具有以下優(yōu)勢:省時，可重復操作，費用低，無放射性，可同時顯示膽管及取石器械的位置，指導手術(shù)操作。筆者認為術(shù)中B超聯(lián)合膽道鏡能準確定位肝內(nèi)膽管結(jié)石，在取石過程中隨時可判斷結(jié)石是否取凈及殘石分布情況，從而明顯降低了殘余結(jié)石率;同時指導術(shù)者選擇最適合患者當時情況的手術(shù)方式，提高了療效，為肝內(nèi)膽管結(jié)石診治提供了理想的途徑［25］。

［1］陳孝平.術(shù)中B型超聲在肝臟外科中的應用［J］.中華醫(yī)學雜志，1990，4(2):230.

［2］李殷秋，王育勤，宋 軍，等.術(shù)中超聲在肝腫瘤手術(shù)中的應用［J］.臨床肝膽病雜志，2006，22(4):256 －257.

［3］胡宗澤，畢玉華，張清泉，等.術(shù)中B超檢查在肝癌手術(shù)中的應用［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，1992，8(1):4 －6.

［4］Zacherl J，Scheuba C，Imhof M，et al.Current value of intraoperative sonography during surgery for hepatic neoplasms［J］.World J Surg，2002，26(5):550 －554.

［5］孫德勝，胡正明，魯樹坤，等.術(shù)中超聲在肝癌和肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)中的應用分析［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2005，9(5):333－335.

［6］吳榮秀，杜 智，趙新民.術(shù)中超聲在肝腫瘤外科的應用［J］.中華超聲影像雜志，2004，13(6):471 －471.

［7］侯寶華，簡志祥，孫 建，等.B型超聲檢查在肝癌切除術(shù)中的臨床應用［J］.南方醫(yī)科大學學報，2007，27(7):1039 －1040.

［8］Solomon MJ，Stephen MS，Gallinger S，et al.Does intraoperative hepatic ultrasonography change surgical decision making during liver resection［J］.Am J Surg，1994，168(4):307 － 310.

［9］吳伯文，潘澤亞，吳孟超，等.術(shù)中B型超聲在肝膽手術(shù)中的應用［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2000，21(5):438 －440.

［10］簡志祥，侯寶華，區(qū)金銳.肝癌肝段切除術(shù)結(jié)合肝段門靜脈阻斷并化療的臨床研究［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(10):670－672.

［11］區(qū)金銳，陳 偉.肝段染色指導下肝段切除術(shù)結(jié)合肝段門靜脈灌注化學藥物治療的研究［J］.中華普通外科雜志，2000，15(12):731－732.

［12］蘇芬蓮，陳小勛，陶宗欣，等.術(shù)中B超在102例肝癌手術(shù)中的應用［J］.廣西醫(yī)學，2008，30(12):1932 －1933.

［13］Berber E，Garland AM，Engle KL，et al.Laparoscopic ultrasonography and biopsy of hepatic tumors in 310 patients［J］.Am J Surg，2004，187(2):213－218.

［14］李 銳，韓本立，彭志明.膽管癌及肝膽管結(jié)石膽管上皮不典型增生細胞DNA含量的研究［J］.中華消化雜志，1992，12(3):143－144.

［15］余正平.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的病因及其防治［J］.醫(yī)師進修雜志，1998，21(8):415 －416.

［16］周永昌，郭萬學主編.超聲醫(yī)學［M］.第4版.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2003:963－964.

［17］華 興，郭愛民，李 銳，等.術(shù)中超聲在診斷肝膽管結(jié)石中的應用價值［J］.消化外科，2003，2(6):439 －441.

［18］林禮務，葉 真，薛恩生，等.術(shù)中超聲在肝膽外科手術(shù)中應用價值［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，1999，15(7):515 －517.

［19］陳保華，王友順，高 毅.肝膽管結(jié)石臨床診斷與治療研究進展［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8(12):766 －768.

［20］劉宇斌，王衛(wèi)東.纖維膽道鏡術(shù)中診治膽道結(jié)石常見失敗原因分析［J］.第一軍醫(yī)大學學報，2005，25(12):1577 －1578.

［21］劉宇斌，王衛(wèi)東.術(shù)中纖維膽道鏡治療結(jié)石常見失敗原因及改進方法［J］.中華外科雜志，2006，44(5):330 －332.

［22］石景森，王作仁.努力提高膽道殘余結(jié)石的處理水平［J］.肝膽外科雜志，1997，5(3):129 －131.

［23］詹世林，陳建雄，霍 楓，等.術(shù)中膽道鏡及B超在肝內(nèi)膽管結(jié)石診治中的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(6):480 －493.

［24］Kubo S，Hamba H，Hirohashi K，et al.Doppler sonography in hepatolithiasis:a case report［J］.Hepatogastroenterology，2000，47(32):516.

［25］蘇芬蓮，陳小勛.術(shù)中超聲聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床意義［J］.中國普通外科雜志，2009，18(2):1 －3.