黎海平 郝小波 唐勇華 林柳燕 鐘舒陽 宋 艷

(廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530023)

黏彈物質小管切開術(viscocanalostomy，VCO)是新的非穿透青光眼手術之一，它是在非穿透性小梁切除術的基礎上，用高黏彈性物質撐開Schlemm管腔的術式，它不需要外部濾過，與標準的小梁切除術(trabeculectomy，TE)比較有更多的優(yōu)點。我們從2005年4月至2008年12月對30只原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)采取了黏彈物質小管切開術進行治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例(60只眼)POAG患者中，男性32例(32只眼)，女性28例(28只眼)，按照患者就診順序編號，從隨機數(shù)字表中任意一個數(shù)開始，沿同一方向按順序給每一患者一個隨機數(shù)字，除2求余數(shù)，按余數(shù)分為兩組，分別接受VCO和TE治療。其中，VCO組共30例，男性17例(17只眼)，女性13例(13只眼);年齡22～80歲，平均(46.60 ±17.98)歲，術前平均眼壓(31.40 ±12.29)mmHg。TE組共 30例，男女性各 15例(30只眼)，年齡為21～75歲，平均 (47.92 ±16.68)歲，術前平均眼壓(35.28 ±14.79)mmHg。

1.2 手術方法 所有手術操作均由同一手術醫(yī)師完成。

1.2.1 黏彈物質小管切開術 ①作以上方穹窿部為基底的結膜瓣，燒灼止血;②作約1/3鞏膜厚度長方形表層鞏膜瓣，大小4 mm×5 mm，剖入透明角膜緣內1.5～2.0 mm;③0.02 mg/mL絲裂霉素棉片敷于鞏膜瓣表面及瓣下，呈“三明治”樣，5 min后揭去棉片，用200 mL林格液沖洗;④作深層鞏膜瓣，在表層鞏膜瓣下的鞏膜床上作4 mm×4 mm大小的舌形深層鞏膜瓣切口，小心向前剖切至透明角膜緣前1.5～2.0 mm處，深度以僅存菲薄鞏膜和后彈力層為度，鞏膜下方可透見棕黑色脈絡膜組織，自角膜緣部剪除深層鞏膜瓣;⑤辨認并切開Schlemm管，以白色鞏膜與角鞏膜緣灰藍色區(qū)交界的鞏膜嵴及鞏膜瓣床上睫狀前靜脈穿透支的最前一支的滲血點為標志，辨認Schlemm管的位置;切開Schlemm管外壁(頂蓋)后，可見房水緩慢滲漏，撕除Schlemm管內側壁和近管組織后，可見房水滲漏明顯增多;⑥自Schlemm管兩側斷端注入高黏彈性透明質酸鈉(美國輝瑞公司)，每側5次，并置于鞏膜床表面適量;⑦10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣2針，8-0薇蕎縫線間斷縫合球結膜瓣;⑧術畢涂以妥布霉素+地塞米松眼膏。術后局部滴用妥布霉素+地塞米松眼液兩周。

1.2.2 小梁切除術 ①作以上方穹窿部為基底的結膜瓣，燒灼止血;②作約1/2鞏膜厚度的長方形鞏膜瓣，4 mm×5 mm大小，剖入透明角膜緣內1 mm;③ 0.02 mg/mL絲裂霉素棉片敷于鞏膜瓣表面及瓣下，呈“三明治”樣，5 min后揭去棉片，用200 mL林格液沖洗;④在已暴露的角膜緣相當于Schlemm管小梁處切除與角膜緣平行的約2.0 mm×1.5 mm深層組織;⑤作一寬基底的虹膜周邊切除;⑥10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣上端2針，縫合球結膜瓣;⑦給予妥布霉素注射液20 mg混合地塞米松2.5 mg球結膜下注射。術后局部滴用妥布霉素+地塞米松眼液、復方托吡卡胺眼液兩周。

2 結果

2.1 術后眼壓 手術后1個月，VCO組和TE組患者的平均眼壓分別為(11.22 ±4.34)mmHg和(11.35 ±3.79)mmHg，手術成功率(術后未用任何降眼壓藥物眼壓＜21 mmHg)均為98.0%;手術后 12個月，兩組的平均眼壓分別為(14.50 ±3.22)mmHg和(16.58 ±4.73)mmHg，手術成功率分別為 83.6%和 67.4%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.2 視力 記錄術前和術后1、7 d和1、6、12個月的視力(標準對數(shù)視力表)。VCO組術后第1天有2只眼視力與術前比較輕微下降，7 d和1、6、12個月的視力與術前比較無變化。TE組術后第1天有9只眼視力與術前比較平均下降0.1，術后7 d有5只眼視力與術前比較平均下降0.2，1、6、12個月的視力與術前比較無變化。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 VCO組術中21例(30眼)中有1例穿破Schlemm管，少量黏彈劑(Healon GV)進入前房，1例剝深層鞏膜瓣至角膜后彈力層時微穿破，前房稍變淺，用卡米可林縮瞳后完成其后手術步驟。其余無術中并發(fā)癥發(fā)生。30眼術后均無明顯炎性反應、前房變淺、脈絡膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。TE組術中前房出血4例，術后淺前房5例，脈絡膜脫離1例。兩組術中、術后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。

3 討論

3.1 手術方式 自1961年TE術問世并推廣以來，經(jīng)過不斷改良，逐步提高了抗青光眼手術的成功率，同時也減少了手術并發(fā)癥。但目前仍有術中和術后前房積血、脈絡膜下滲出或出血、術后低眼壓及低眼壓所致的黃斑囊樣水腫、淺前房甚至前房不形成、濾過泡失敗、眼壓不能控制、白內障加重、眼內感染等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。因此研究者［2～5］不斷尋找新的手術途徑和技術，如改良的TE、抗瘢痕形成藥物的應用、羊膜移植術或小梁移植術、房水引流裝置植入術、激光及光凝等特殊治療等都得到了較廣泛的開展。上述術式雖然較標準的TE有較多優(yōu)點，但仍存在濾過泡炎、濾過泡纖維化、包裹性濾過泡及植入物移位等缺點。VCO是新的非穿透青光眼手術之一，它不需要外部濾過，從而與標準的TE比較有更多的優(yōu)點。避免打開前房，減少感染發(fā)生及白內障的進展，避免低眼壓和前房消失的危險。沒有外部過濾避免了濾過泡的形成和有關的不適，減少了因濾過泡引起的后期感染。手術的成功與否不受結膜與鞏膜瘢痕的影響，而瘢痕形成是TE失敗的主要原因［6］。VCO的目的是恢復自然的外流通道，使房水通過Schlemm管和上鞏膜靜脈離開眼睛。VCO降低眼壓的機制在于術后房水自內層小梁網(wǎng)濾出進入鞏膜床，并在此形成房水湖，進而通過三條途徑引流房水:①通過菲薄的鞏膜床進入脈絡膜上腔引流;②通過Schlemm管兩側斷端進入房水靜脈;③通過鞏膜間隙生成新的房水靜脈引流。目前對于POAG發(fā)病機制的研究，多數(shù)學者認為導致眼壓升高的原因是房水的流出阻力增加，組織病理學研究結果顯示，阻力產(chǎn)生的最主要部位是近管組織，Schlemm管內皮細胞內的吞飲大泡減少，Schlemm管塌陷、狹窄閉合，最終導致眼壓升高。因此，VCO中最關鍵之處就是撕除近管組織，同時通過高黏彈性透明質酸鈉擴張塌陷的Schlemm管腔。

3.2 手術效果 國外文獻報道［7，8］，VCO的手術成功率相當高，患者術后36個月的平均眼壓為13.9 mmHg，術后60個月的手術總成功率(術后未用任何降眼壓藥物眼壓＜21 mmHg)為90%。國內袁志蘭等［9］報道在治療 POAG時，VCO組與TE組相比，其降眼壓效果明顯，且眼壓控制和維持時間較長，手術成功率在術后12個月為85.7%，明顯高于TE組。即使在術后36個月，VCO組的手術成功率仍有65.9%。我們的隨機研究結果顯示，在治療POAG時，手術后1個月，VCO組和TE組患者的平均眼壓分別為(11.22 ±4.34)mmHg和(11.35 ±3.79)mmHg，手術成功率(術后未用任何降眼壓藥物眼壓＜21 mmHg)均為98.0%;手術后 12個月，兩組的平均眼壓分別為(14.50±3.22)mmHg和(16.58 ± 4.73)mmHg，手術成功率分別為83.6%和67.4%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，這與上述文獻報道相吻合。

3.3 手術并發(fā)癥 本組1例在剝深層鞏膜瓣至角膜后彈力層時微穿破，前房稍變淺，用卡米可林縮瞳后完成其后手術步驟，余無術中并發(fā)癥發(fā)生。在手術的并發(fā)癥和安全性方面，VCO的優(yōu)勢在于手術的安全性，由于術中不穿透前房，術后幾乎無淺前房、繼發(fā)性脈絡膜脫離等小梁手術后常見的并發(fā)癥發(fā)生［9］。本手術由于沒有外部濾過，患者會感覺舒服些，另外如結膜與鞏膜有粘連瘢痕的患者也不影響手術的結果，手術并發(fā)癥少，術后處理較容易。

綜上所述，在治療POAG方面，VCO與傳統(tǒng)TE相比，在手術安全性和術后并發(fā)癥方面都有著明顯的優(yōu)勢。但是VCO操作較復雜，技術要求較高，手術器械要求精良，才能達到好的預后，其遠期效果尚待更長時間的觀察和驗證。

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［5］馬 翔.非穿透性小梁切除聯(lián)合絲裂霉素C治療開角型青光眼遠期療效觀察［J］.廣西醫(yī)學，2007，29(10):1509 －1511.

［6］李美玉.青光眼學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:608－609.

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［9］袁志蘭，楊 勤，于 炎.黏性小管切除術治療先天性青光眼［J］.中國實用眼科雜志，2005，23(1):76 －77.