張薈瑩 張觀宇 王建琴

（1.遼陽石化總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧遼陽111003；2.遼陽石化總醫(yī)院病理科，遼寧遼陽111003）

異位妊娠指發(fā)生于子宮腔之外的妊娠，一般常見于輸卵管、卵巢及闊韌帶等，發(fā)病率約為1：15000，母體死亡率為5%，胎兒存活率僅為1 ‰。發(fā)生于大網(wǎng)膜的異位妊娠罕見報(bào)道，現(xiàn)將筆者發(fā)現(xiàn)的1例病例分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，23歲，以“腹痛1d”為主訴入院，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，保暖后腹痛消失，24h后腹痛加劇，未經(jīng)任何診療。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，無陰道流血、流水，無肛門墜脹感，無發(fā)熱。入院查體：T37.1℃，P90次/min，BP100/70mmHg，神清，語明，步入病房，呼吸平穩(wěn)。腹部查體：腹肌緊張，肝脾肋下未及，下腹部壓痛（+），反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（一），四肢活動(dòng)自如。

1.2 婦科檢查和處置

婦科消毒內(nèi)診：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型，陰道暢，宮頸光，舉痛（+），擺痛（+），宮體前位，壓痛（+），反跳痛（+），左附件區(qū)可及不規(guī)則包塊，壓痛（+），反跳痛（+），右附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15.1×109/L，HGB130.0g/ L，NEU% 為86.6%。尿HCG（+），彩超：（1）左附件區(qū)包塊，考慮宮外孕；（2）子宮內(nèi)膜增厚；（3）右卵巢囊腫；（4）盆腔積液。入院后急診在聯(lián)合阻滯麻醉下行開腹探查術(shù)，探查見子宮稍增大，稍軟，雙側(cè)輸卵管完整無出血及破潰，右卵巢見大小約3.0cm×2.5cm的囊腫，亦未見活動(dòng)性出血，見腹腔仍有活動(dòng)性新鮮血液，向上下各個(gè)方向再探查，于大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端見一大小約3.5cm×3.5cm大小的包塊，并可見活動(dòng)性出血，考慮大網(wǎng)膜妊娠，再探盆腔未見活動(dòng)性出血，行大網(wǎng)膜部分切除術(shù)，切除物送病理。

2 結(jié)果

大體標(biāo)本檢查：切除大網(wǎng)膜組織約10cm×6cm×3cm，切面見暗紅色結(jié)節(jié)直徑約2.5cm，剖面囊性，內(nèi)見絨毛，見圖1。顯微鏡下檢查：陳舊性出血組織中見絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞雙層排列，細(xì)胞未見異型，見圖2。術(shù)后病理診斷：大網(wǎng)膜異位妊娠。

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，近年來有明顯上升的趨勢(shì)[1]，如果不能及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷，有可能危及患者生命。腹腔異位妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，極少見。原發(fā)性腹腔妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠的證據(jù)；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠的可能性。促使受精卵原發(fā)著床于腹腔的因素可能為腹膜有子宮內(nèi)膜異位灶。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠，而子宮存在缺陷（如瘢痕子宮裂開或子宮腹膜瘺）破裂后，胚胎落入腹腔，部分絨毛組織仍附著于原著床部位，并繼續(xù)向外生長(zhǎng)，附著于盆腔、腹膜及鄰近臟器表面。腹腔妊娠胎盤附著異常，血液供應(yīng)不足，胎兒不易存活至足月。

圖1 大網(wǎng)膜見胎囊結(jié)構(gòu)

圖2 絨毛結(jié)構(gòu)清楚，滋養(yǎng)細(xì)胞未見增生，HE×200

異位妊娠的診斷主要依據(jù)腹痛、停經(jīng)史、盆腔包塊及盆腔積液。常見的輸卵管異位妊娠的診斷一般不困難，罕見部位的診斷容易漏診、誤診。超聲檢查典型的異位妊娠圖像[2]：宮腔內(nèi)不見妊娠囊，內(nèi)膜增厚；宮旁一側(cè)可見邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊。本例患者根據(jù)術(shù)前病史、查體及超聲檢查，最初考慮輸卵管異位妊娠。剖腹探查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管、卵巢均完整無出血及破潰，亦未見活動(dòng)性出血，再次向深部反復(fù)探查，終于發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端見一大小約3.5cm×3.5cm大小的包塊，伴有活動(dòng)性出血。術(shù)后病理證實(shí)該患者為大網(wǎng)膜異位妊娠。大網(wǎng)膜異位妊娠文獻(xiàn)罕見報(bào)道，為本院建院30年來第1例。大網(wǎng)膜異位妊娠臨床不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦破裂會(huì)大量出血，危及患者生命，在結(jié)合化驗(yàn)檢查、超聲檢查的基礎(chǔ)上及時(shí)剖腹探查，術(shù)中仔細(xì)檢查，找到明確的出血點(diǎn)、妊娠組織，不斷提高綜合判斷能力，避免大網(wǎng)膜異位妊娠的誤診和漏診[3]。

[1] 趙利紅，李霞.異位妊娠經(jīng)腹與陰道超聲診斷對(duì)比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（2）：139-140.

[2] 王忠琴.經(jīng)腹部和經(jīng)陰式超聲對(duì)宮外孕的診斷價(jià)值[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2010，34（5）：349-350.

[3] 龔煒.異位妊娠早期超聲診斷371例臨床分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，18（6）：360-361.