李哲賢，毓 青，楊衛(wèi)東，陳 英，陳旨娟，郝志東

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院1.神經內科；2.神經外科，天津300052）

以非驚厥發(fā)作為主的癲癇發(fā)作往往癥狀不典型，其與肢體或面部強直陣攣發(fā)作的驚厥類發(fā)作相比不容易被識別或感知到。此類發(fā)作多起源于額顳葉，也是難治性癲癇常見的類型，故詳細分析長程視頻腦電圖（Video-EEG，VEEG），觀察臨床表現和同步腦電圖的關系，在難治性非驚厥類癲癇的綜合性術前評估中很有必要。現將2009年2月～2010年9月在我院神經外科行VEEG監(jiān)測到有非驚厥發(fā)作的22例難治性癲癇患者的臨床表現、同步腦電圖以及綜合性術前評估進行分析，探討VEEG對于非驚厥類癲癇診斷和術前致癇灶定位評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例患者，男13例，女9例；年齡16～41歲，平均28.5歲；病程 3～23年，平均 13年。入院前均行常規(guī)腦電圖或/和長程腦電圖、MRI檢查。影像學有明確病灶者7例，其中灰質異位2例，單雙側海馬硬化3例，下丘腦錯構瘤1例，膠質瘤1例；無明顯結構改變者15例。

1.2 方法

1.2.1 VEEG檢查 全部患者均接受VEEG檢查，按國際標準10-20系統(tǒng)安放21導頭皮電極，其中15例加雙側蝶骨電極。常規(guī)進行過度換氣試驗、睜閉眼反應及閃光刺激試驗，檢查狀態(tài)包括清醒和睡眠期，記錄時間不低于24 h，至少記錄到癇性發(fā)作2次以上。發(fā)作間期異常EEG以出現棘（尖）波、棘（尖）慢綜合波為標準；發(fā)作期癇樣放電以腦電圖出現明顯不同于背景的波幅、頻率、節(jié)律、波形的改變?yōu)闃藴?，檢查結果由癲癇?？婆R床醫(yī)生及腦電醫(yī)生共同分析，主要分析發(fā)作間期、發(fā)作期的癇樣放電及臨床發(fā)作表現。

1.2.2 術前綜合檢查評估及術中ECoG檢測 22例患者均行頭MRI檢查，根據需要17例行FDGPET-CT掃描，8例行MEG檢查；將臨床表現、VEEG、MRI、MEG和PET檢測結果進行綜合評估定位后，對其中11例患者行手術治療。根據術前評估的結果在相應手術區(qū)行ECoG監(jiān)測，以進一步確定致癇灶的范圍，手術結束前常規(guī)檢測異常腦電的改善情況，必要時補充治療。

1.2.3 預后評價標準采用Engel評分 I級為癇樣發(fā)作消失；II級為極少發(fā)作或每年發(fā)作1～2次；Ⅲ級為發(fā)作次數減少≥75%；IV級為發(fā)作次數減少<75%；V級為無改善。

2 結果

本組22例患者VEEG檢查時間24～48 h，平均監(jiān)測36 h，僅有非驚厥發(fā)作19例，非驚厥發(fā)作及驚厥發(fā)作均存在3例。其中5例患者監(jiān)測到在病史中未察覺過的發(fā)作形式。每例患者監(jiān)測到臨床發(fā)作2～20次，平均11次。共監(jiān)測到非驚厥發(fā)作83次。

2.1 VEEG監(jiān)測下的發(fā)作期臨床表現 發(fā)作癥狀包括：（1）簡單部分性發(fā)作（SPS）10次：其中①感覺性發(fā)作7次：表現為右手指麻木、僵硬；②精神性發(fā)作3次：表現為恐懼感、似曾相識感。（2）復雜部分性發(fā)作（CPS）39次：①僅意識障礙（失神發(fā)作）3次：表現為突然動作停止，呼之不應，不伴跌倒；②意識障礙伴自動癥36次：表現為口咽自動，手部自動，言語自動，快速眨眼以及突然坐起、轉身、肢體大幅度扭動等。（3）簡單部分性發(fā)作演變?yōu)閺碗s部分性發(fā)作24次：表現為自覺心慌、胸悶、想發(fā)笑后出現意識模糊伴自動癥。（4）復雜部分性發(fā)作繼發(fā)驚厥發(fā)作3次：表現為恐懼、心慌、胃腸不適等癥狀持續(xù)30～60 s，出現面部抽搐或自動癥，然后意識喪失全面性發(fā)作。（5）癡笑發(fā)作7次：表現為無誘因發(fā)笑，不帶感情色彩伴意識模糊。

2.2 VEEG監(jiān)測下的發(fā)作間期腦電圖 22例非驚厥發(fā)作患者中，VEEG記錄到發(fā)作間期有異常放電21例（95.45%），未記錄到癇性放電1例（4.55%）。21例癇性放電分布：顳區(qū)4例，占19.05%；額區(qū)7例，占33.33%；額顳區(qū)10例，占47.62%；未見頂枕區(qū)異常放電者。

2.3 VEEG監(jiān)測下的發(fā)作期腦電圖 22例患者的83次非驚厥發(fā)作在VEEG上均記錄到發(fā)作期異常放電。癇樣放電局部起始18例（69次），分別為：額區(qū)6例（32次），顳區(qū)7例（21次），額顳區(qū) 5例（16次）；發(fā)作起始為各導同步放電4例（其中包括1例臨床發(fā)作早于EEG改變）。

2.4 在術前評估時VEEG監(jiān)測下的腦電發(fā)作起始區(qū)與臨床癥狀產生區(qū)的一致性 結合VEEG監(jiān)測的癲癇發(fā)作癥狀及發(fā)作期腦電圖的改變，對照觀察臨床發(fā)作癥狀與腦電圖癇樣放電區(qū)域的一致性顯示：12例患者（54次，占78.26%）發(fā)作起始區(qū)與癥狀產生區(qū)一致，6例（15次，占21.74%）不一致。

2.5 術前評估時VEEG定位的致癇區(qū)與影像學檢查結果的一致性 22例患者行頭MRI檢查，7例存在結構異常并與VEEG定位的致癇區(qū)域相符合。8例行MEG檢查，均與VEEG定位的致癇區(qū)域相符合。17例行發(fā)作間期PET-CT檢查，其中14例（82.35%）異常區(qū)域與VEEG定位的致癇區(qū)域相符合。

2.6 11例ECoG監(jiān)測結果 根據VEEG及綜合定位確定的手術區(qū)內均能在ECoG上監(jiān)測到棘波，8例（72.73%）VEEG的致癇區(qū)范圍定位與ECoG一致，3例ECoG異常范圍較VEEG廣泛。

2.7 術后病理和隨訪 11例病理結果均有異常，其中下丘腦錯構瘤1例，膠質瘤1例，灰質異位2例，海馬硬化3例，不同程度神經元缺失、變性、噬神經現象和膠質增生4例。患者術后仍服用1～2種抗癲癇藥，隨訪時間6～19個月。按Engle標準療效評價：I級3例；Ⅱ級5例；III級3例；IV級0例。術后均無明顯并發(fā)癥。

3 討論

癲癇患者的非驚厥發(fā)作有多種表現形式，可以是意識障礙、精神性、感覺性、植物神經性發(fā)作。其臨床癥狀往往不典型，即使對于多次就醫(yī)的難治性癲癇患者仍有未被發(fā)現的發(fā)作形式，甚至只觀察到其驚厥性發(fā)作從未發(fā)現患者的非驚厥類發(fā)作，影響癲癇的分類診斷及治療，尤其是難治性癲癇涉及外科治療時，癲癇的發(fā)作癥狀學則更為重要。VEEG將腦電監(jiān)測系統(tǒng)與錄像裝置結合起來，同步觀察患者發(fā)作癥狀和腦電圖的變化，有利于發(fā)現更多不易察覺的發(fā)作形式。本組22例患者中有5例（22.72%）監(jiān)測到多次非驚厥發(fā)作但既往病史中未發(fā)現此類發(fā)作，包括癡笑發(fā)作、失神伴自動癥，或追問發(fā)作時情況患者存在心慌、面紅等癥狀。其中1例癡笑發(fā)作患者癲癇病史20余年，既往只發(fā)現存在強直陣攣發(fā)作，本次VEEG監(jiān)測發(fā)現該患者出現7次癡笑發(fā)作，其中2次癡笑發(fā)作后繼發(fā)驚厥發(fā)作。此患者經綜合性術前評估，考慮癲癇發(fā)作為額葉發(fā)作并與第三腦室腫瘤有關，術后病理顯示為下丘腦錯構瘤，隨訪6個月患者癡笑發(fā)作及繼發(fā)的全身強直陣攣發(fā)作均消失。1例復雜部分繼發(fā)驚厥發(fā)作，VEEG顯示癇性放電時視頻初始未見患者存在明顯臨床發(fā)作癥狀，追問病史此時患者有心慌、意識模糊。此癥狀常被稱為“先兆”，其本質為簡單部分發(fā)作起始。伴有意識障礙的非驚厥發(fā)作，不易被患者本人和家屬發(fā)現，此時VEEG對于觀察發(fā)作癥狀和癲癇起始區(qū)的一致性時尤為重要[1]。

VEEG監(jiān)測的臨床發(fā)作癥狀和腦電癇樣放電過程是局灶性癲癇定位的重要依據[2]。癇樣放電起源區(qū)即發(fā)作起始區(qū)，在癲癇發(fā)作的過程中，腦電圖可以顯示典型的異常放電活動，而這種異常放電活動通常會由最初的一個部位傳至其他部位或擴散至全頭顱，因此，只有記錄發(fā)作期腦電圖才能確定癲癇發(fā)作起始區(qū)。產生發(fā)作初期癥狀的腦區(qū)為癥狀產生區(qū)，由起始區(qū)開始的異常電活動在傳導至某些特定的腦區(qū)之后才出現臨床發(fā)作癥狀，此時“先兆”和發(fā)作最初的運動癥狀對定位癥狀產生區(qū)具有重要意義。發(fā)作起始區(qū)和癥狀產生區(qū)均屬于致癇灶區(qū)域，二者定位一致時則更表明致癇灶定位的準確性[3]。非驚厥性癲癇具有復雜多樣的臨床表現，有些癥狀往往需要患者的主訴、旁人的觀察才能得到，當患者伴意識障礙或智能的缺損時不能描述或非功能區(qū)起始確無明顯主客觀發(fā)作癥狀時，需結合同步腦電圖改變進行分析。特別是當VEEG的癲癇放電與臨床發(fā)作癥狀不一致時（多為發(fā)作癥狀產生晚于電生理改變），容易將臨床發(fā)作產生的這一區(qū)域誤判為發(fā)作起始區(qū)，會造成癲癇定位的不準確，而嚴重影響術后療效。本組患者中，18例VEEG為局灶起源，發(fā)作期腦電圖顯示發(fā)作起始區(qū)與癥狀產生區(qū)有很高的符合率（78.26%），故VEEG將臨床癥狀與電生理改變相結合，能較為準確地確定致癇灶的范圍。

近年來非驚厥性癲癇狀態(tài)對腦的損傷已經越來越引起人們的注意，早期手術是治療難治性癲癇改善認知功能的有效方法之一[4]。外科術前評估仍推崇綜合性檢查定位的方法。即將臨床發(fā)作癥狀學與神經電生理學、神經結構影像學檢查結合起來進行綜合分析。如果多種檢查結果一致，致癇灶定位是準確的。癲癇發(fā)作是腦部神經元異常超同步化放電的結果，電生理檢查癲癇放電區(qū)域是不可缺少的，可以發(fā)現無明顯結構異常的腦功能異常區(qū)域。通過本組病例研究顯示,4例患者術前頭MRI無明顯結構異常，術后病理均顯示不同程度神經元缺失、變性、噬神經現象和膠質增生。VEEG已成為癲癇外科術前診斷的必要程序之一。本組資料中，VEEG確定的癲癇源區(qū)與影像學有結構改變的區(qū)域一致，并與術中ECoG監(jiān)測結果有很高符合率，這與文獻報道結果一致[5]。11例手術患者術后癲癇發(fā)作均有控制，達EngleⅠ、Ⅱ級者為72.73%。術中3例ECoG異常范圍較VEEG廣泛，考慮與頭皮腦電受顱骨等傳導介質的影響電位衰減以及頭皮電極未覆蓋所有腦區(qū)有關，但ECoG棘波明顯的區(qū)域與頭皮腦電圖結果一致。故當頭皮腦電圖癇性異常較廣泛或癇性波檢出受限時，可結合頭MRI、PET等影像學檢查，必要時行MEG檢查共同確定致癇灶部位[6]，為進一步手術治療提供更多的參考依據。

綜上所述，對難治性非驚厥類發(fā)作的癲癇患者來說，VEEG可將癲癇的電生理改變與臨床發(fā)作癥狀相結合同步觀察，尋找在癲癇定位中最重要的發(fā)作起始區(qū)和癥狀產生區(qū)，是術前定位致癇灶必不可少的無創(chuàng)性檢查手段。

［1］王玉平.腦電圖對手術前癲癇灶定位的價值[J].中國現代神經疾病雜志，2008,8(4)：286

［2］劉曉燕.Video-EEG監(jiān)測在癲癇診斷中的應用[J].中華神經外科雜志，2002，35(4)：244

［3］譚啟富.癲癇手術治療的癇灶定位[J].臨床神經外科雜志，2009，6(3):165

［4］Chang EF,Nagarajan SS,Mantle M,et a1.Magnetic source imaging for the surgical evaluation of electroencephalography-confirmed secondary bilateral synchrony in intractable epilepsy[J].Neurosurg,2009,111(6):1248

［5］Benbadis SR，O’Neill E，Tatum WO，et a1.Outcome of prolonged video －EEG monitoring at a typical referral epilepsy center[J].Epilepsia，2004，45(9)：1150

［6］Wu JY,Salamon N,Kirsch HE,et a1.Noninvasive testing,early surgery,and seizure freedom in tuberous sclerosis complex[J].Neurology，2010 ，74(5):392