左樹森，張志宏，徐 勇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

在原發(fā)性前列腺惡性腫瘤中，腺癌是最常見的類型，約占全部原發(fā)性前列腺癌(PCa)的95%以上。近年來(lái)，對(duì)非腺癌前列腺惡性腫瘤(non-adenocarcinoma prostate malignancy，NAPM)的報(bào)道逐漸增多，使人們對(duì)NAPM逐漸有所認(rèn)識(shí)。NAPM多發(fā)生于老年人[1]。目前，本病的臨床診斷及治療方案尚未統(tǒng)一，療效也不確實(shí)[1]。我院1980～2009年診治19例NAPM患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組19例，年齡16～85歲，平均53.8歲。病程10 d～6個(gè)月。有進(jìn)行性排尿困難13例，肉眼血尿10例，6例有進(jìn)行性排尿困難伴肉眼血尿，13例進(jìn)行性排尿困難者均有尿路刺激癥狀，1例表現(xiàn)單純性尿路刺激癥狀。直腸指檢：前列腺均有不同程度增大，3例觸及硬性結(jié)節(jié)，1例質(zhì)軟、有明顯波動(dòng)感且壓痛明顯，其余質(zhì)韌、無(wú)硬結(jié)及壓痛。

血清前列腺特異性抗原(PSA)、血清酸性磷酸酶(ACP)和血清堿性磷酸酶(AKP)檢查均在正常范圍內(nèi)。B超檢查：均提示前列腺不同程度增大，5例回聲及密度不均勻，伴低回聲結(jié)節(jié)，3例前列腺區(qū)有巨大實(shí)性占位性病變，2例提示膀胱占位。CT檢查：均提示前列腺增大，8例有占位性病變，2例累及膀胱、精囊腺。MRI檢查15例，提示前列腺體積明顯增大，外形不規(guī)則，正常結(jié)構(gòu)消失，中央帶和外周帶分界不清，T1WI信號(hào)不均，T2WI呈高信號(hào)，不規(guī)則腫塊均位于外周帶，2例精囊腺受累，1例顯示前列腺癌伴局灶性出血和液化壞死，左股骨頸成骨性骨轉(zhuǎn)移癌，2例提示盆腔占位，來(lái)源待查。1例胸片提示肺轉(zhuǎn)移。6例行全身骨掃描，均未見異常。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，7例移行細(xì)胞癌中2例可見腫瘤細(xì)胞；14例行前列腺穿刺活檢，穿刺病理結(jié)果：原發(fā)性移行細(xì)胞癌4例，前列腺肉瘤6例（平滑肌肉瘤1例，橫紋肌肉瘤2例，惡性間葉瘤2例，粒細(xì)胞肉瘤1例），前列腺鱗癌2例，良性前列腺增生1例，低分化腺癌1例。5例未行術(shù)前穿刺活檢，2例前列腺肉瘤影像學(xué)檢查為“盆腔占位”，前列腺移行細(xì)胞癌和鱗癌各1例影像學(xué)檢查為“膀胱腫瘤”，1例前列腺移行細(xì)胞癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 治療方法 19例中，9例行根治性前列腺切除術(shù)，其中4例因腫瘤累及膀胱行根治性膀胱前列腺切除及輸尿管皮膚造口術(shù)，8例行術(shù)后輔助化療；3例因經(jīng)濟(jì)原因行膀胱穿刺造瘺術(shù)，3例因身體情況較差行姑息性TURP，1例術(shù)前穿刺活檢為良性增生行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，3例未進(jìn)行任何治療。

2 結(jié)果

術(shù)后標(biāo)本或穿刺活檢組織行病理學(xué)檢查，1例移行細(xì)胞癌穿刺診斷為良性增生、1例前列腺葉狀囊肉瘤穿刺診為低分化腺癌，其余術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前穿刺結(jié)果一致，報(bào)告原發(fā)性移行細(xì)胞癌7例；前列腺肉瘤9例 (平滑肌肉瘤3例，橫紋肌肉瘤2例，惡性間葉瘤2例，粒細(xì)胞肉瘤、葉狀囊肉瘤各1例)；前列腺鱗癌2例；前列腺低惡性纖維腺瘤1例。本組19例，中位隨訪時(shí)間為7.5個(gè)月(5～30個(gè)月)，行前列腺根治術(shù)9例，術(shù)后予以輔助化療8例，化療方案為：紫杉醇+奧沙利鉑，7例生存期大于12個(gè)月，1例小于12個(gè)月。根治術(shù)后未行輔助治療者1例術(shù)后5個(gè)月死于腫瘤肺轉(zhuǎn)移。未行前列腺根治術(shù)10例，均未予以輔助治療，3例生存期大于12個(gè)月，7例小于12個(gè)月。

3 討論

原發(fā)性前列腺惡性腫瘤中NAPM少見，國(guó)內(nèi)外對(duì)其發(fā)病率尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)資料。本組19例占同期723例前列腺惡性腫瘤的2.63%。7例移行細(xì)胞癌發(fā)生于72～85歲，平均76.3歲；2例前列腺鱗癌分別為44歲和60歲；9例前列腺肉瘤發(fā)生于16～69歲，年齡<40歲7例，占77.8%，年齡>40歲2例，為44歲和69歲，平滑肌肉瘤3例，2例29歲，1例22歲，均為青少年，與Mostofi和Price報(bào)道的好發(fā)于中老年不同，其余與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。NAPM進(jìn)展較快，分期主要參照UICC或AJCC的軟組織腫瘤分期[1]，而且大部分為肉瘤。本組腫瘤分期：11例小于T3a（包括T3a），8例大于T3a，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移1例，肉瘤9例，占47.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]一致。

NAPM臨床表現(xiàn)以排尿不暢等下尿路梗阻癥狀和/或肉眼血尿?yàn)橹鳎窘M以排尿不暢等下尿路梗阻癥狀和/或肉眼血尿就診者16例，占NAPM的84.2%；僅以尿路刺激癥狀就診者2例，占NAPM的10.5%；以排便困難就診者1例，為前列腺平滑肌肉瘤侵犯直腸，占5.3%。前列腺肉瘤和部分基底細(xì)胞癌患者有會(huì)陰部疼痛及尿路刺激癥狀。

本組直腸指檢可觸及腫大的前列腺，邊緣多不能觸及，質(zhì)地表現(xiàn)不同，中央溝變淺或消失，僅3例有硬結(jié)、觸痛及壓痛，指套均無(wú)血染，前列腺惡性葉狀腫瘤患者可有囊性感，直腸指檢觸及前列腺體積增大而無(wú)硬結(jié)時(shí)應(yīng)除外NAPM。與前列腺腺癌相比，影像學(xué)檢查對(duì)NAPM的初步診斷多無(wú)特異性表現(xiàn)，僅前列腺惡性葉狀腫瘤者影像學(xué)檢查包括經(jīng)直腸超聲、CT、MRI等大多數(shù)報(bào)告腺體內(nèi)有囊性區(qū)，被認(rèn)為是該腫瘤的一種特征性影像學(xué)表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道該病多被首診為良性前列腺增生（BPH）[4]。本組前列腺葉狀囊肉瘤1例，MRI提示前列腺(5 cm×6 cm×7 cm)伴局灶性出血和液化壞死，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。實(shí)驗(yàn)室檢查特異性的PSA、ACP及AKP多數(shù)正常或無(wú)明顯升高，而文獻(xiàn)報(bào)道個(gè)別前列腺惡性葉狀腫瘤患者PSA水平可高達(dá)33.2 ng/mL[5-6]。

經(jīng)直腸腔內(nèi)B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢可獲得前列腺腫瘤的病理診斷[7]，本組5例未行術(shù)前穿刺活檢，2例前列腺肉瘤是以“盆腔占位”收治入院，分別行探查手術(shù)后診斷為前列腺肉瘤。前列腺移行細(xì)胞癌和鱗癌各1例以“膀胱腫瘤”收入院，分別行TURP和根治性膀胱前列腺切除及輸尿管皮膚造口術(shù)后確診。1例前列腺移行細(xì)胞癌，外院確診并行根治術(shù)后復(fù)發(fā)，我院再行TURP術(shù)。Yum等[8]曾對(duì)1例前列腺葉狀腫瘤患者行術(shù)前穿刺活檢，但病理結(jié)果提示為平滑肌瘤。即使TURP術(shù)后標(biāo)本，由于組織塊小，很難首先確診為前列腺葉狀腫瘤[4]。本組2例術(shù)前穿刺結(jié)果與術(shù)后病理檢查不一致，1例移行細(xì)胞癌術(shù)前穿刺診斷為良性增生，可能與穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近外周帶或穿刺沒(méi)有得到足夠長(zhǎng)度的前列腺樣本有關(guān)；1例前列腺葉狀囊肉瘤術(shù)前穿刺診為低分化腺癌，可能與前列腺葉狀腫瘤有上皮成分，且穿刺組織較小，診斷困難有關(guān)。術(shù)前前列腺穿刺病理檢查可能并不可靠，穿刺的陽(yáng)性率不高，重復(fù)穿刺可提高診斷的正確率。

外科手術(shù)仍是除胚胎性橫紋肌肉瘤外的非腺癌前列腺惡性腫瘤最有效的治療方法，胚胎性橫紋肌肉瘤治療主張以化療、放療為主[9]。前列腺惡性腫瘤確診時(shí)往往瘤體較大，且常侵及周圍臟器或粘連緊密，因此，腫瘤局限于前列腺者應(yīng)爭(zhēng)取行根治性切除或膀胱前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃，并行尿流改道，同時(shí)術(shù)前應(yīng)仔細(xì)估量腫瘤根治的難度和可能性。此外手術(shù)前后予以綜合治療，尤其是新型化療方案的應(yīng)用對(duì)改善預(yù)后有積極意義。

梭形細(xì)胞肉瘤對(duì)放療極不敏感，化療效果較好[2]。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)論證放療和化療對(duì)前列腺肉瘤樣癌和基底細(xì)胞癌的療效[10]。去勢(shì)治療及抗雄激素藥物治療非腺癌前列腺惡性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道僅對(duì)于前列腺間質(zhì)肉瘤有效。對(duì)于原發(fā)性前列腺鱗癌，除手術(shù)等方式治療外，特別提倡的是以內(nèi)置種子的近距離放射治療效果肯定[11]。文獻(xiàn)報(bào)道根治術(shù)后配合免疫治療如肌注α干擾素、白介素2、胸腺肽等，對(duì)前列腺肉瘤的治療具有積極意義[12-13]，對(duì)其他非腺癌前列腺惡性腫瘤也有意義[14]。

多數(shù)NAPM易轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移早，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和/或周圍組織浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移多見，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為肝、肺、骨骼和腦等[15]。本組2例移行細(xì)胞癌侵及膀胱頸，2例肉瘤侵及膀胱頸伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例移行細(xì)胞癌伴骨轉(zhuǎn)移，1例肉瘤術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，1例肉瘤術(shù)后并發(fā)腦轉(zhuǎn)移。

NAPM多預(yù)后不佳，多數(shù)患者在診斷后1年內(nèi)死亡[16-17]，目前報(bào)道前列腺惡性葉狀腫瘤術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間最長(zhǎng)1例為61個(gè)月[18]。青少年預(yù)后比成人差，病程進(jìn)展也快。本組病例行前列腺根治術(shù)9例，7例生存期大于12個(gè)月，2例小于12個(gè)月；未行前列腺根治術(shù)10例，3例生存期大于12個(gè)月，7例小于12個(gè)月；根治術(shù)后予以輔助治療中7例術(shù)后24月內(nèi)因腫瘤轉(zhuǎn)移而死亡。前列腺惡性腫瘤的病程發(fā)展快，預(yù)后差;腫瘤已擴(kuò)散的患者即使給予綜合治療，預(yù)后也較差。腫瘤對(duì)周圍組織的侵犯程度是影響預(yù)后的重要因素，此外還包括年齡、腫瘤組織的細(xì)胞類型，臨床分期等[19-20]。筆者認(rèn)為對(duì)NAPM行手術(shù)治療，手術(shù)前后積極配合免疫治療、精確放療和新型化療方案可改善患者的預(yù)后和提高生存質(zhì)量。

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