張燕榮，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035）

我院急診科有大量外傷患者需手術(shù)治療，其中90%以上為手外傷患者。在圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物能有效降低外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）發(fā)生率。然而，臨床在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時，不合理或不規(guī)范預(yù)防用藥現(xiàn)象相當(dāng)普遍[1-3]。為了解我院急診手外傷圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的情況，調(diào)查了2010年5月急診手外科614例手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的情況，以期為抗菌藥物的規(guī)范管理及合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共調(diào)查我院急診2010年手外科手術(shù)患者病歷614份，男性487例，女性127例。年齡最小為10個月，最大為96歲，平均年齡30.55歲。

1.2 調(diào)查表設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表，包括內(nèi)容有：（1）基本情況：就診時間、病歷號、登記號、姓名、性別、年齡、診斷、藥物過敏史等。（2）用藥情況：抗菌藥物名稱、用藥時間、給藥途徑、用法用量、用藥起止時間、聯(lián)合用藥等。（3）手術(shù)情況：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時間等。

1.3 合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及2009年3月衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合我院臨床實(shí)際情況，制定圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)（表1）。以此判斷預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

614例患者中對磺胺類過敏者3例，青霉素鈉過敏7例，慶大霉素過敏2例，鏈霉素過敏2例，紅霉素過敏2例，頭孢菌素類過敏5例；高危因素中，糖尿病3例，惡性腫瘤1例，慢性腎炎2例，高血壓9例，貧血1例，年齡≥60歲20例。平均手術(shù)持續(xù)時間≤2 h。

表1 合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

614例患者中使用抗菌藥物的患者為524例，抗菌藥物使用率為 85.34%，均為單一用藥，未有聯(lián)合用藥的病例。鑒于有3例更換藥品情況所以使用抗菌藥物例次數(shù)（527例次）多于病例數(shù)（524例）。使用的抗菌藥物主要涉及3類3種，使用最多的為氨基糖苷類的硫酸依替米星（304例次，49.51%），其次為林可酰胺類的克林霉素磷酸酯（129例次，21.01%），使用最少的是第一代頭孢菌素的五水頭孢唑林鈉（80例次，13.03%），另外有14例僅在術(shù)后使用了口服抗菌藥物。

2.3 手術(shù)用藥時間

抗菌藥物的不合理預(yù)防使用在手術(shù)用藥時機(jī)及術(shù)后用藥療程上比較明顯，如果術(shù)前未用抗菌藥物，僅在術(shù)后使用也達(dá)不到預(yù)防使用目的。調(diào)查顯示術(shù)后用藥療程大部分在3～7 d，具體結(jié)果。見表2、3。

表2 不同手術(shù)切口類型的手術(shù)用藥時機(jī)[n（%）]

表3 術(shù)后用藥療程

2.4 不合理預(yù)防用藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果

根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)對614例病例的抗菌藥物的預(yù)防使用情況進(jìn)行合理性評價，結(jié)果見表4。

表4 抗菌藥物不合理使用統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

3.1 預(yù)防性使用抗菌藥物的適應(yīng)證

抗菌藥物對SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般來說，Ⅰ類切口不推薦預(yù)防用藥，預(yù)防性抗菌藥物主要適用于Ⅱ類及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù)[4]。目前學(xué)者普遍認(rèn)為，術(shù)后感染危險(xiǎn)度＜5%者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物[5]。根據(jù)表2，在Ⅰ類切口病例中有90例在術(shù)前和術(shù)后均未預(yù)防使用抗菌藥物，占Ⅰ類切口病例數(shù)的14.73%，在Ⅰ類切口病例中有85.27%預(yù)防使用了抗菌藥物，結(jié)合我院實(shí)際情況，這一比例是偏高的，有相當(dāng)數(shù)量的患者不必要及不合理地使用了抗菌藥物。在Ⅱ類和Ⅲ類切口病例中，100%預(yù)防性使用了抗菌藥物，是合理的。

3.2 預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇應(yīng)考慮下述幾個因素：（1）該手術(shù)的常見感染病原菌。（2）抗菌藥物的抗菌譜。（3）抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)。（4）抗菌藥物的不良反應(yīng)。（5）所在醫(yī)院病原菌的耐藥情況。（6）給藥方便。（7）安全有效，價廉。由于術(shù)前無法確定哪一類細(xì)菌可能引起感染，所以預(yù)防用藥應(yīng)選擇針對手術(shù)部位感染常見病原菌的殺菌劑。迅速起效是預(yù)防用藥的基本要求之一，所以臨床上一律使用殺菌劑而不是抑菌劑，且給藥途徑必須能靜脈給藥。本調(diào)查主要針對手外傷手術(shù)，614例手術(shù)患者中，611例為Ⅰ類切口，占所有病例的99.51%，手術(shù)包括骨折內(nèi)固定、神經(jīng)肌腱血管探查修復(fù)、異物探查、手指短縮、皮瓣術(shù)、皮膚移植等。從感染學(xué)角度分析，手外科手術(shù)切口部位感染主要是由革蘭陽性球菌引起，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。對照上述情況預(yù)防用藥應(yīng)首選第一代頭孢菌素，若對其過敏可選用林可酰胺類。根據(jù)調(diào)查顯示，屬于第一代頭孢菌素的五水頭孢唑林鈉使用率僅13.03%，近50%都選用了氨基糖苷類的硫酸依替米星作為預(yù)防用藥。氨基糖苷類藥物具有強(qiáng)大的抗需氧革蘭陰性桿菌抗菌活性，有嚴(yán)重的腎、耳毒性、神經(jīng)-肌肉阻滯作用，可增強(qiáng)麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，所以在沒有嚴(yán)重術(shù)后切口感染情況下，不使用氨基糖苷類[8]。氨基糖苷類預(yù)防性應(yīng)用的指征也不多[9]，所以預(yù)防用藥不主張使用這類藥物。林可酰胺類的克林霉素磷酸酯使用率為21.01%，對頭孢菌素過敏的患者可選其作為預(yù)防用藥，不用皮試使用方便，其抗菌譜覆蓋了手外傷手術(shù)有可能的病原菌。五水頭孢唑林鈉和克林霉素磷酸酯使用率都不到50%，所以在預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇上存在不合理現(xiàn)象。

3.3 預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時機(jī)

近年來，對圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的時機(jī)問題有了比較一致的看法，認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)期間最可能發(fā)生感染的時間應(yīng)用。預(yù)防用藥的最佳時機(jī)應(yīng)于術(shù)前0.5 h麻醉誘導(dǎo)時給予。根據(jù)我院實(shí)際情況，患者等候手術(shù)時間較長，所以一般在術(shù)前0.5～2 h開始單劑量給予預(yù)防用藥，也可達(dá)最佳預(yù)防效果，可以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（＞MIC90）[10]。若手術(shù)時間超過3 h，則應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，可術(shù)中追加用藥1次。臨床醫(yī)師通常認(rèn)為，為了防止感染，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的時間需要延長至臨床癥狀和相關(guān)檢驗(yàn)達(dá)到正常。事實(shí)證明，術(shù)后延長抗菌藥物的使用時間不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，反之，更容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)二重感染。本調(diào)查顯示498例術(shù)前用藥患者均能在規(guī)定時間內(nèi)給藥，術(shù)中是否追加抗菌藥物要根據(jù)該藥物的半衰期和手術(shù)時間長短，本調(diào)查只針對急診手外傷手術(shù)，一般手術(shù)時間均≤2 h，且選用的預(yù)防用藥的半衰期在1.5～3 h內(nèi)，所以術(shù)中沒有追加抗菌藥物的病例，這是合理的。根據(jù)表2統(tǒng)計(jì)，術(shù)前未用僅在術(shù)后使用的有26例，術(shù)后3 h內(nèi)使用抗菌藥物，其預(yù)防術(shù)后感染的作用甚弱，手術(shù)3 h后使用者則幾乎沒有預(yù)防感染的效果[11]。所以這26例錯過了最佳預(yù)防用藥時間。而且這26例中還有14例是口服給藥，因其起效慢，吸收個體差異大，更不能達(dá)到預(yù)防用藥的目的。

3.4 預(yù)防性使用抗菌藥物的療程

本調(diào)查涉及的急診手外傷手術(shù)手術(shù)規(guī)模小，手術(shù)時間短（≤2 h），99.51%為Ⅰ類切口手術(shù)，所以術(shù)前用藥一次即可。國內(nèi)外臨床實(shí)踐和研究證實(shí)，在圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物可顯著降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，但與手術(shù)開始前一次足量用藥相比，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步降低手術(shù)后感染發(fā)生率[12]，還易增加細(xì)菌的耐藥性。由表3顯示術(shù)后抗菌藥物使用≤48 h的僅4例，用藥時間為3～7 d有361例，用藥時間＞7 d有4例，可見365例（59.45%）用藥療程偏長?；颊咝g(shù)后使用抗菌藥物＞72 h，這也是預(yù)防性使用抗菌藥物的主要不合理現(xiàn)象，現(xiàn)在臨床上預(yù)防性抗菌藥物的使用及術(shù)后用藥療程往往根據(jù)醫(yī)生用藥習(xí)慣來進(jìn)行，這是臨床濫用抗菌藥物的重要原因之一[13]。

3.5 更換藥品

抗菌藥物的更換使用要有藥敏試驗(yàn)做依據(jù)，本次調(diào)查中有3例，無依據(jù)的更換藥品，存在不合理現(xiàn)象，如1例患者，30歲，男性，術(shù)前診斷為右環(huán)指機(jī)器碾壓傷，行骨折內(nèi)固定術(shù)，Ⅰ類切口，術(shù)前1 h，3 g，qd，靜滴硫酸依替米星，術(shù)后3 g,qd，靜滴10 d硫酸依替米星，10 d后復(fù)查時未作任何實(shí)驗(yàn)室檢查即更換了克林霉素磷酸酯，1.2 g，bid，靜滴6 d。該案例預(yù)防用抗菌藥物開始就應(yīng)選擇五水頭孢唑林鈉或克林霉素磷酸酯，術(shù)前用藥時間合理，但術(shù)后用藥療程過長，而且在沒有做藥敏試驗(yàn)的情況下醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)就更換了藥品，這些都是不合理現(xiàn)象。

3.6 其他問題

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，1例患者，61歲，女，術(shù)前診斷雙手切割傷，行指神經(jīng)修復(fù)術(shù)，Ⅱ類切口，該患者有高血壓、風(fēng)濕病，有藥物過敏史，對慶大霉素、鏈霉素、青霉素鈉過敏。術(shù)前1 h，3 g，qd，靜滴硫酸依替米星，術(shù)后3 g，qd，靜滴硫酸依替米星3 d。該患者有高危因素，且是Ⅱ類切口，使用預(yù)防用藥是合理的，但其對慶大霉素過敏，應(yīng)禁用其它氨基糖苷類抗菌藥物，其又對青霉素鈉過敏，因頭孢菌素類與青霉素類存在交叉過敏現(xiàn)象，所以五水頭孢唑林鈉也禁用，可以選用克林霉素磷酸酯作為預(yù)防用藥。所以臨床醫(yī)生在制定給藥方案時，不僅要關(guān)注患者的現(xiàn)患疾病還應(yīng)考慮患者的既往藥物過敏史，疾病史、其他高危因素等，只有綜合考慮了患者、病原菌、抗菌藥物三者間的關(guān)系，才能規(guī)范用藥，提高合理用藥水平[14]。

4 結(jié)論

在本次我院急診手外傷圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床在術(shù)前用藥時間，抗菌藥物用法用量，溶媒選擇上基本合理，也未使用聯(lián)合用藥。但在預(yù)防用藥選擇、預(yù)防給藥時機(jī)、用藥療程、更換藥品等方面存在不合理現(xiàn)象，所以要采取措施加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的管理力度，主要措施有（1）嚴(yán)格按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的有關(guān)規(guī)定使用抗菌藥物。（2）對抗菌藥物應(yīng)用實(shí)行分線分級管理，由藥劑科編寫我院抗菌藥物分線分級目錄，通過院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布，供臨床醫(yī)生查詢。（3）監(jiān)督落實(shí)，賦予藥劑科管理職能，實(shí)行處方點(diǎn)評制度，通過查閱病歷，審核處方，對抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，匯總不合理用藥，寫出不合理用藥分析報(bào)告上報(bào)院級處方點(diǎn)評專家組實(shí)施干預(yù)，要求各臨床科室限期整改。（4）由藥劑科組織合理用藥知識的宣傳、教育及培訓(xùn)，以解決臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥問題，提高職業(yè)道德。通過以上措施以期能規(guī)范我院圍手術(shù)期抗菌藥物的使用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和預(yù)防手術(shù)切口感染，為促進(jìn)臨床用藥的安全性提供一種有效且可行的管理模式[7]。

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