王德新

(山東師范大學(xué) 法學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014)

醫(yī)療侵權(quán)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)中，因故意或過失造成患者遭受損害的案件，諸如醫(yī)生誤診、手術(shù)失誤、護(hù)理不當(dāng)?shù)?。?duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任，各國(guó)普遍奉行“過錯(cuò)責(zé)任原則”。但是，對(duì)于由誰來證明存在醫(yī)療過錯(cuò)，卻一直存有爭(zhēng)議。2010年7月1日我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》生效，該法原則上要求：由原告患者證明被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，僅在第58條規(guī)定的三種例外情形下實(shí)行“過錯(cuò)推定”。證明責(zé)任分配往往決定了當(dāng)事人勝訴的幾率，在訴訟法上有“證明責(zé)任之所在、敗訴之所在”的法諺。[1]44在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系頗為緊張的情勢(shì)下，《侵權(quán)責(zé)任法》要求患者承擔(dān)證明責(zé)任的規(guī)定是否合理，頗值得探討。

一、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的過錯(cuò)要件及其證明的困難性

醫(yī)療過錯(cuò)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者實(shí)施診療活動(dòng)時(shí)，對(duì)于患者遭受的損害存有的主觀心理狀態(tài)。醫(yī)療過錯(cuò)是人的主觀心理狀態(tài)，包括故意和過失兩種形式。在醫(yī)療侵權(quán)案件中，患者在證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)方面存在顯著的困難，原因如下。

第一，醫(yī)療活動(dòng)具有高度的專業(yè)性與復(fù)雜性。醫(yī)師從事的是一種專家活動(dòng)，要判斷其行為是否完全符合法律、行政法規(guī)所規(guī)定的注意義務(wù)、程序、步驟等，對(duì)不具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者來說十分困難。對(duì)于大多數(shù)患者來說，根本不知道醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療活動(dòng)中負(fù)有哪些注意義務(wù)，也很難判斷他們是否盡到了這些注意義務(wù)。

第二，醫(yī)療訴訟中的證據(jù)多在醫(yī)方控制之下。由于門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄病歷資料等均由醫(yī)方書寫并保存，因而，無法避免書寫不實(shí)或者篡改病歷的可能性。在訴訟中，要求患者舉證無疑增加了其舉證和勝訴的難度，而要求醫(yī)方舉證則相對(duì)容易。

第三，患者一方在接受治療時(shí)可能處于無意識(shí)狀態(tài)，無從了解醫(yī)療活動(dòng)的情況。例如患者因?yàn)椴≈靥幱诨杳誀顟B(tài)，或者由于治療手段之需要(如進(jìn)行手術(shù))而將患者麻醉。此種情形下，患者自然無法證明醫(yī)方存在過失。

第四，患者往往處于弱者的地位。除了在專業(yè)知識(shí)、接觸證據(jù)的機(jī)會(huì)、掌握醫(yī)療活動(dòng)信息等方面處于弱勢(shì)一方之外，患者作為一個(gè)自然人，在經(jīng)濟(jì)實(shí)力方面往往也無法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相提并論。沒有經(jīng)濟(jì)實(shí)力，患者在支付律師費(fèi)、搜集證據(jù)的開支、鑒定費(fèi)用等方面都會(huì)存在困難，這對(duì)于司法正義的實(shí)現(xiàn)來說顯然是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的障礙。

總之，醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)決定了患者在證明醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)方面存在特殊的困難。正因如此，西方各國(guó)對(duì)于醫(yī)療過錯(cuò)的證明責(zé)任分配問題紛紛采取了一些變通措施，以減輕或免除患者的證明責(zé)任，保障患者的權(quán)利。

二、各國(guó)緩解患者的證明負(fù)擔(dān)的法律對(duì)策之比較

(一)英美法系的法律實(shí)踐和學(xué)說

在英美法系國(guó)家，醫(yī)療侵權(quán)案件實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則。但是，司法實(shí)踐中往往援用“通過事實(shí)推定過失規(guī)則”(Res Ipsa Loquitur)來減輕患者對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的證明負(fù)擔(dān)。該規(guī)則的含義是：當(dāng)某種事實(shí)和現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，法院可直接推定行為人主觀上有過錯(cuò)，無需舉證證明。

在美國(guó)，目前已有37個(gè)州的法院在判決中援用了“通過事實(shí)推定過失規(guī)則”。其適用需具備三個(gè)條件：第一，在一般情形下，若非出于某人之過失事故不致發(fā)生；第二，引起事故之方法、工具或其代理人系在被告的排他性控制下；第三，事故的發(fā)生非基于原告之自愿行為或過失所致。美國(guó)《侵權(quán)行為法(第二次)重述》第328條D項(xiàng)對(duì)“事實(shí)推定過失原則”的規(guī)定就體現(xiàn)了上述三要件說。[2]89為什么要“通過事實(shí)推定過失”呢？一個(gè)原因是，當(dāng)事人雙方的資訊不對(duì)等。在診斷和治療過程中，患者可能處于無意識(shí)狀態(tài)，無從知道醫(yī)師是否有過失，加上有關(guān)醫(yī)療之證據(jù)，醫(yī)師較患者容易取得，造成當(dāng)事人雙方因資訊不對(duì)等而有程序上的不公平。第二，避免出現(xiàn)醫(yī)療同業(yè)者之間的“沉默共謀”(Conspiracy of silence)，即人們通常所說的“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”。在美國(guó)，許多醫(yī)師都不愿作為原告的專家證人作不利于被告同行的證言，“沉默共謀”無疑使原告處于相當(dāng)不利的地位。[3]112

“通過事實(shí)推定過失”的具體效果如何？有三種學(xué)說。第一，過失推論說。認(rèn)為其效力只不過是使原告避免了遭受敗訴之“指示判決”，被告并不因此負(fù)擔(dān)較重之證明責(zé)任。第二，過失推定說。認(rèn)為其效力不僅使原告避免敗訴之“指示判決”，且迫使被告負(fù)擔(dān)證據(jù)提出責(zé)任。換言之，說服責(zé)任雖不轉(zhuǎn)換，但須就無過失亦可能發(fā)生損害之事實(shí)加以合理說明。第三，證明責(zé)任轉(zhuǎn)換說。認(rèn)為其效力是發(fā)生證明責(zé)任“倒置”，即被告應(yīng)就其無過失負(fù)證明責(zé)任，否則難免遭到敗訴之命運(yùn)。[4]76其中，過失推論說系傳統(tǒng)觀點(diǎn)，過失推定說為目前的通說，但也有判例顯示，有逐漸向證明責(zé)任“倒置”說演變的趨勢(shì)。這表明，進(jìn)一步減輕患者對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的證明責(zé)任，是英美醫(yī)療侵權(quán)法未來的發(fā)展方向。

(二)大陸法系的法律實(shí)踐和學(xué)說

在法、德、日等大陸法系國(guó)家，醫(yī)療侵權(quán)也采用過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則。但是，它們往往采取“表見證明”、“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”等技術(shù)性處理來減輕原告患者的證明負(fù)擔(dān)。

首先，表見證明制度。為了緩解“過錯(cuò)”和“因果關(guān)系”的證明困難，德國(guó)法院創(chuàng)造了“表見證明”制度。通說認(rèn)為，“表見證明不是獨(dú)立的證明手段，而僅僅是在證明過程中對(duì)經(jīng)驗(yàn)規(guī)則的應(yīng)用。這種應(yīng)用的前提是存在所謂典型的發(fā)生過程，也就是指有生活經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證的類似的過程，由于這種過程具有典型性，它可以對(duì)某個(gè)過去事件的實(shí)際情況進(jìn)行驗(yàn)證(類似性證明)。如果法官采納了某個(gè)表見證明，當(dāng)事人只需要提出反證就可以推翻，而無需進(jìn)行反面證明?！盵5]141也就是說，“表見證明”并不改變證明責(zé)任的分配，只是減輕了原告的證明負(fù)擔(dān)。自1951年12月13日判決的遺留止血鉗事件、1957年2月12日判決的梅毒輸血案等案件以后，聯(lián)邦德國(guó)司法法院開始應(yīng)用“表見證明”的方法減輕患者對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的證明負(fù)擔(dān)。[6]513在1965年前后，日本醫(yī)療過失訴訟、公害訴訟大量出現(xiàn)，由于此等案件在過失及因果關(guān)系的舉證上都相當(dāng)困難，遂在德國(guó)“表見證明”理論的基礎(chǔ)上醞釀出了“過失之大概推定”理論。[7]132“過失之大概推定”理論與“表見證明”非常相似，都是為了減輕原告的證明負(fù)擔(dān)。

其次，證明責(zé)任倒置。20世紀(jì)60年代以后，德國(guó)法院關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的許多判例均認(rèn)為，如果醫(yī)生的行為有重大失誤，造成病人身體遭受重大損害，應(yīng)由加害人就其失誤行為為不存在故意、過失，以及該行為與損害之間無因果關(guān)系進(jìn)行證明。[8]92與“表見證明”相比，證明責(zé)任倒置不僅使被告對(duì)其行為不存在過失，以及行為與損害之間不存在因果關(guān)系的事實(shí)負(fù)有提供證據(jù)的責(zé)任，而且還要承擔(dān)因不能證明而導(dǎo)致的敗訴結(jié)果。不過，證明責(zé)任倒置的適用有一定的限制條件。第一，必須有“重大醫(yī)療過失”存在，即明顯地違反醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的技術(shù)規(guī)范。對(duì)于是否存在重大的醫(yī)療過失，由原告承擔(dān)證明責(zé)任。第二，必須存在充分因果關(guān)系，即醫(yī)療過錯(cuò)足以引起患者所受到的傷害。因果關(guān)系只能根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)來判斷，因此訴訟中往往借助于醫(yī)學(xué)專家的鑒定結(jié)論來作出判斷。

(三)新西蘭、瑞典、加拿大的法律實(shí)踐和學(xué)說

有些國(guó)家在探索解決醫(yī)療過錯(cuò)的證明難題方面走得更遠(yuǎn)，開始在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實(shí)行“無過錯(cuò)責(zé)任”原則。這意味著，侵權(quán)人的主觀過錯(cuò)不再是其承擔(dān)賠償責(zé)任的構(gòu)成要件之一，訴訟中雙方都不需要證明侵權(quán)行為人是否有過錯(cuò)。

1972年，新西蘭頒布了《事故賠償法》，在世界范圍內(nèi)率先建立了無過錯(cuò)責(zé)任賠償體系。根據(jù)該法，適用無過錯(cuò)賠償?shù)姆秶采w了幾乎所有因突發(fā)事件造成的人身損害，當(dāng)然也包括醫(yī)療侵權(quán)在內(nèi)。事故賠償?shù)馁M(fèi)用，主要取自于用人單位、勞動(dòng)者本人、車輛所有人和政府稅收。[注]See the Accident Compensation Act 1972，N.Z.Stat.No.43.1975年，瑞典創(chuàng)設(shè)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)費(fèi)取自地方醫(yī)療單位和執(zhí)業(yè)醫(yī)師。凡是因不當(dāng)醫(yī)療行為產(chǎn)生醫(yī)療損害，致患者住院10天以上或誤工30天以上的，均可得到無過錯(cuò)賠償。1988年，挪威實(shí)施了與瑞典相似的制度，丹麥和芬蘭也建立了強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在加拿大，醫(yī)療行政管理部門建議采用“有限的”無過錯(cuò)責(zé)任制度，同時(shí)推行多項(xiàng)制度改革來減輕患者對(duì)醫(yī)方過錯(cuò)的舉證困難，如降低律師風(fēng)險(xiǎn)代理費(fèi)、加快訴訟程序、縮短訴訟時(shí)間、探索醫(yī)療糾紛的替代解決方法、嚴(yán)格控制醫(yī)療質(zhì)量，以及有效管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。

三、我國(guó)緩解醫(yī)療過錯(cuò)的證明困難的法律對(duì)策及其評(píng)價(jià)

(一)我國(guó)緩解患者證明醫(yī)療過錯(cuò)的困難的三種方案

20世紀(jì)90年代以前，我國(guó)法院對(duì)醫(yī)療侵權(quán)案件實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任，要求原告患者證明被告醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)。后來，這種做法在實(shí)踐中備受質(zhì)疑，于是出現(xiàn)了如下新的法律對(duì)策。

1.方案一：適用“消法”的規(guī)定，實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任原則

1994年1月1日，我國(guó)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》頒布實(shí)施。該法第41條規(guī)定：“經(jīng)營(yíng)者提供商品或者服務(wù)，造成消費(fèi)者或者其他受害人人身傷害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！憋@然，《消法》實(shí)行的是無過錯(cuò)責(zé)任原則。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上也是消費(fèi)關(guān)系，醫(yī)療侵權(quán)應(yīng)該適用《消法》規(guī)定的無過錯(cuò)責(zé)任。2000年10月，浙江省人大制定了《浙江省實(shí)施〈中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法〉辦法》，以地方法規(guī)的形式第一次明確宣告醫(yī)療侵權(quán)實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任。但是，地方法規(guī)的這種做法沒有得到中央立法的認(rèn)可，隨著后來國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出現(xiàn)，地方法規(guī)已無繼續(xù)適用的空間。

2．方案二：采用過錯(cuò)責(zé)任原則，但以“過錯(cuò)推定”的方式使證明責(zé)任倒置

2002年9月1日，國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條規(guī)定：“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！钡?9條還規(guī)定，“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。據(jù)此可知，《條例》采取的是“過錯(cuò)責(zé)任原則”，無過錯(cuò)則無責(zé)任。但由哪一方當(dāng)事人負(fù)證明責(zé)任呢？2002年4月生效的最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”可見，最高法院采用“過錯(cuò)推定”的方式，要求被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自己沒有過錯(cuò)的事實(shí)負(fù)證明責(zé)任；否則，推定被告有過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。顯然，這是對(duì)“醫(yī)療過錯(cuò)”的證明責(zé)任分配進(jìn)行了倒置。

3．方案三：采用過錯(cuò)責(zé)任原則，并要求原告對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)證明責(zé)任

2010年7月1日，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》開始生效。該法第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡?8條又規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：(1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！本C合這兩個(gè)法條可知，我國(guó)新的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)實(shí)行的是“過錯(cuò)責(zé)任原則”，并原則上要求原告患者對(duì)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)負(fù)證明責(zé)任；僅在第58條規(guī)定的三種情形下，保留了最高法院原司法解釋中對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)實(shí)行“證明責(zé)任倒置”的做法。

(二)對(duì)幾種醫(yī)療過錯(cuò)證明責(zé)任分配方案的初步評(píng)價(jià)

1．《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定不符合國(guó)際立法的發(fā)展趨勢(shì)

在現(xiàn)階段，各國(guó)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)實(shí)行“過錯(cuò)責(zé)任”仍是主流。但是，基于患者證明醫(yī)療過錯(cuò)的困難性，無論是英國(guó)、美國(guó)的“通過事實(shí)推定過失”原則，還是德國(guó)、日本的“表見證明”、“過失的初步推定”理論，抑或“證明責(zé)任倒置”制度，都試圖在一定范圍、一定程度上減輕原告患者的證明負(fù)擔(dān)，以克服原告舉證困難而帶來的司法不公問題。

就我國(guó)對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的證明責(zé)任分配的三種方案而言，最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條規(guī)定的“過錯(cuò)推定”與國(guó)際通行的做法最為接近，其優(yōu)點(diǎn)如下。第一，符合舉證便利的原則。醫(yī)療侵權(quán)案件中，病案資料、住院病歷、病程紀(jì)錄、診斷文書等等重要的書證，記載了疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的分析、治療方法、治療護(hù)理過程及治療效果等醫(yī)療活動(dòng)的全過程，而這些材料一般保存在醫(yī)院，由被告舉證顯然更方便。第二，通過證明責(zé)任倒置，有利于督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員勤勉盡責(zé)，減少庸醫(yī)誤人的現(xiàn)象。第三，有利于推動(dòng)醫(yī)療制度改革，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念，保障人民人身權(quán)益。

相反，《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定有所倒退：第54條規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)實(shí)行“過錯(cuò)責(zé)任原則”。第58條表面上設(shè)置了三種例外實(shí)行“過錯(cuò)推定”，但其實(shí)不然：(1)第一項(xiàng)規(guī)定的“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”和第三項(xiàng)“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”，這本來就屬于過錯(cuò)的認(rèn)定方法問題；(2)第二項(xiàng)規(guī)定的“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”，屬于證據(jù)法上的“證明妨礙”問題，我國(guó)司法解釋早已解決了這個(gè)問題，[注]最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第75條：“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提供，如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立?！币虼撕翢o新意；(3)《侵權(quán)責(zé)任法》采取有限列舉的方法，很難應(yīng)對(duì)實(shí)踐中舉證困難的各種情形，由此導(dǎo)致司法不公的現(xiàn)象將難以避免。

2．《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定不符合我國(guó)理論界和司法實(shí)務(wù)界的共識(shí)

在我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》起草過程中，醫(yī)療侵權(quán)實(shí)行過錯(cuò)推定被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。梁慧星教授主持的《中國(guó)民法典草案建議稿》第1586條規(guī)定：“因?qū)＜业膱?zhí)業(yè)活動(dòng)引起的侵權(quán)訴訟，由專家就其執(zhí)業(yè)活動(dòng)與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！盵9]63王利明教授主持的《中國(guó)民法典學(xué)者建議稿》第1985條規(guī)定：“在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)證明不存在醫(yī)療過錯(cuò)或者醫(yī)療行為與損害之間不存在因果關(guān)系?！盵10]267令人遺憾的是，最終最高立法機(jī)關(guān)沒有采納學(xué)者們的建議。究其原因，與社會(huì)各界力量的博弈不無關(guān)系。

在2002年最高法院司法解釋頒布后，全國(guó)政協(xié)委員董協(xié)良認(rèn)為，醫(yī)療糾紛證明責(zé)任倒置于醫(yī)患雙方都有利，不僅切實(shí)維護(hù)了患者的權(quán)益，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是一個(gè)不斷完善、規(guī)范的良好契機(jī)。但在2003年全國(guó)“兩會(huì)”期間，廣東省人民醫(yī)院院長(zhǎng)林曙光代表向大會(huì)提交了一份議案，從醫(yī)院的種種難處出發(fā)，建議暫停醫(yī)療糾紛證明責(zé)任倒置，[11]75其理由如下。其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員為防范潛在的訴訟，避免在訴訟程序中舉證不利，可能會(huì)采取“保護(hù)性”措施。如，為將來免除責(zé)任而對(duì)患者進(jìn)行不必要的全面檢查，增加患者的診療費(fèi)用等。其二，認(rèn)為這將會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員的積極性和探索精神，最終制約和阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。從某種意義上說，這些問題確實(shí)存在，但這些問題完全可以通過完善法律制度、完善診療規(guī)范、提高醫(yī)生職業(yè)道德等方法化解。

總之，《侵權(quán)責(zé)任法》第54、58條的規(guī)定不符合我國(guó)理論界和司法實(shí)務(wù)界的共識(shí)，也不利于緩解我國(guó)日趨尖銳的醫(yī)患緊張關(guān)系。筆者認(rèn)為，在現(xiàn)階段醫(yī)療侵權(quán)實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任是合理的，但為了追求司法的公平正義，最高法院應(yīng)采用“過錯(cuò)推定”等司法技術(shù)手段減輕患者的證明負(fù)擔(dān)。

三、關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件歸責(zé)原則的一個(gè)遠(yuǎn)景展望

只要醫(yī)療侵權(quán)案件還堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則，無論實(shí)行“誰主張、誰舉證”，讓患者證明醫(yī)方有過錯(cuò)；抑或?qū)嵭凶C明責(zé)任倒置，讓醫(yī)方證明自己沒有過錯(cuò)，都勢(shì)必使醫(yī)患雙方將爭(zhēng)議的焦點(diǎn)集中在“醫(yī)療過錯(cuò)”上。進(jìn)而，醫(yī)患雙方的利益會(huì)對(duì)立起來，形成無法調(diào)和的矛盾。

這一矛盾之所以不可調(diào)和，原因如下。(1)一方面，患者期望一旦遭受醫(yī)療侵權(quán)能夠及時(shí)得到賠償；另一方面，醫(yī)務(wù)人員為避免出現(xiàn)“過錯(cuò)”，診療活動(dòng)可能日趨保守，缺乏創(chuàng)新意識(shí)，這會(huì)妨礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，最終損害廣大患者的利益。(2)醫(yī)療侵權(quán)訴訟發(fā)生后，由于法院認(rèn)定“過錯(cuò)”需要醫(yī)療鑒定，所以圍繞“過錯(cuò)”的消耗戰(zhàn)艱苦反復(fù)，訴訟成本很高，無論結(jié)果如何，對(duì)雙方當(dāng)事人來說是“雙輸”。(3)醫(yī)方為竭力抗辯其醫(yī)療“過錯(cuò)”，人為掩蓋醫(yī)療“過錯(cuò)”的情況時(shí)有發(fā)生，不利于提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。(4)經(jīng)驗(yàn)表明，在過錯(cuò)責(zé)任原則下的醫(yī)療訴訟中，醫(yī)方疲于訴訟、荒于醫(yī)療，患者也很難得到司法救濟(jì)。(5)當(dāng)大多數(shù)患者得不到及時(shí)救濟(jì)的時(shí)候，醫(yī)患矛盾就可能演變成社會(huì)矛盾，不利于社會(huì)的穩(wěn)定。

如何克服這種兩難的困境呢？我們認(rèn)為，如果醫(yī)療侵權(quán)實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則，就能避免要么患者證明困難、要么醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)付的困境。而且，新西蘭、瑞典等國(guó)的實(shí)踐表明，醫(yī)療侵權(quán)案件實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則也是完全可行的。在這種制度之下，只要患者受到的醫(yī)療損害屬于法定的“賠償范圍”，無需證明醫(yī)方有“過錯(cuò)”，也無需法律訴訟，就可以獲得經(jīng)濟(jì)賠償。從而徹底解決醫(yī)務(wù)人員疲于訴訟，以及受害人常常無法得到及時(shí)賠償?shù)膯栴}，從根本上化解了醫(yī)患雙方的利益對(duì)抗，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。不過，實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任也必須有一系列的配套制度，如發(fā)達(dá)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控制度、高度透明公正的醫(yī)療鑒定制度等。我們相信，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，相關(guān)配套制度會(huì)越來越成熟，將來通過醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑推行醫(yī)療侵權(quán)無過錯(cuò)責(zé)任，從根本上化解醫(yī)療過錯(cuò)的證明困難是完全有可能的。

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