李金鳳 陳子英 劉 蘇 劉林力 石鳳梧 陳立華

外傷性金屬物品可對心臟造成嚴重損害，應積極手術(shù)治，縮短院前時間和院內(nèi)術(shù)前時間，盡早行開胸手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。我院自2007年7月—2010年5月共收治3例患者，報告如下。

1 病例報告

例1 男，39歲。主因接受針灸治療后突發(fā)胸悶、氣短8 h，于2007年7月10日入院。入院查體：神清，體溫37.0℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙側(cè)頸靜脈充盈，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音，胸骨左右第二肋間表面皮膚可見多個穿刺點。心界擴大，心率100次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。胸部CT、心臟彩超均提示：心包積液。初步診斷：心包積液，急性心包填塞?；颊呷朐汉笤谌橄滦屑痹\手術(shù)，采取胸骨正中切口，切開心包后涌出暗紅色不凝血約450 mL，并清理心包內(nèi)血液及血凝塊約50 mL。探查心臟表面及大血管：右室流出道近肺動脈瓣環(huán)處1 cm心肌裂口，傷及全層，有血液流出，其他部位未見損傷。以4-0 prolene滑線褥式縫合3針，閉合損傷裂口。探查左側(cè)胸腔未見血性積液。手術(shù)順利，術(shù)后聯(lián)合應用抗生素及營養(yǎng)心肌藥物，術(shù)后恢復良好。復查血常規(guī)，胸部正位片，心臟彩超未見異常。手術(shù)切口愈合良好，術(shù)后9 d治愈出院。

例2 男，41歲。主因縫衣針誤刺入左前胸29 h，于2008年6月27日入院。入院查體：神清，體溫36.8℃，脈搏110次/min，呼吸19次/min，血壓107/74 mm Hg，左肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰音，叩心界不大，心率110次/min，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。胸部CT示：左室內(nèi)金屬異物，心包積液。診斷：心臟金屬異物，心包積液?；颊呷朐汉笤谌榧芋w外循環(huán)下行急診手術(shù)，采取胸骨正中切口，術(shù)中見心臟正常大小，停跳后探查金屬異物為家用縫合針，長4 cm，直徑0.05 cm，位于左室，針尖位于左室腔內(nèi)，針尾在左室前壁肌肉內(nèi)，自左室腔內(nèi)向上托住針尖，自左室前壁拔出整個縫合針，縫合前壁取針處，手術(shù)順利，術(shù)后聯(lián)合應用抗生素及營養(yǎng)心肌藥物，術(shù)后恢復良好。復查血常規(guī)、胸部正位片、心臟彩超均未見異常。手術(shù)切口愈合良好，術(shù)后10 d治愈出院。

例3 男，41歲。主因加速飛旋的鐵片射入心前區(qū)致心臟外傷1 h，于2010年2月15日入當?shù)蒯t(yī)院。入院時處于休克狀態(tài)，血壓未測到，左胸前壁距左乳頭右上方3 cm處有一直徑1 cm的破口，有鮮血流出。急送入手術(shù)室，在全麻下行心胸外傷止血術(shù)，經(jīng)徹底止血，患者生命體征恢復平穩(wěn)，但患者家屬所述金屬異物未找到。術(shù)后復查胸部及心臟CT示：左室腔內(nèi)可探及條索金屬樣強回聲，總長約7.1 cm，似由左室心尖部扎入，心肌內(nèi)長約1.06 cm，游離于左室腔長約6 cm。遂轉(zhuǎn)入我院心臟外科進一步行手術(shù)治療?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，積極術(shù)前準備，在全麻加體外循環(huán)下行左室金屬異物取出術(shù)。術(shù)中見心臟大小基本正常，經(jīng)右心房切口，切開房間隔，通過二尖瓣探查可觸及一金屬異物，通過二尖瓣口進入左室，夾住金屬異物末端，拔出一長約6.5 cm、厚約0.15 cm、扁平月牙形、一頭尖、一頭寬約0.3 cm大小的鐵片，手術(shù)順利，術(shù)后聯(lián)合應用抗生素及營養(yǎng)心肌藥物?；颊呋謴土己?，復查血常規(guī)、胸部正位片、心臟彩超未見異常。手術(shù)切口愈合良好，術(shù)后10 d治愈出院。

2 討論

2.1 術(shù)前準備 對于此類患者，做出迅速的診斷是成功救治的基礎(chǔ)，盡量縮短術(shù)前時間，不應做過多的檢查。心臟損傷早期急救同樣具有重要意義。應盡快建立輸液通道，對于低血壓狀態(tài)甚至休克的患者，應快速補液并同時應用血管活性藥提高血壓。急性心臟壓塞患者,應控制輸液量和速度，以保持血壓相對穩(wěn)定為標準[1]。

2.2 術(shù)中操作 術(shù)前對手術(shù)路徑要有所計劃,可以根據(jù)傷口部位選擇左或右胸前外側(cè)切口或胸骨正中切口。術(shù)中要求術(shù)者仔細解剖，輕柔操作，并與麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士積極配合，止血迅速、徹底。對房壁損傷，可用無創(chuàng)側(cè)壁鉗或心耳鉗夾閉傷口，然后再進行縫合或結(jié)扎；若為室壁損傷，可用帶墊片的雙針無創(chuàng)縫線經(jīng)手指壓住的邊緣兩側(cè)做貫穿心壁全層縫合，邊縫合邊結(jié)扎止血；縫合線帶墊片也可穿自體心包片防止撕脫心肌。若臨近冠狀動脈，則應做冠狀動脈下褥式縫合。大的冠狀動脈損傷，需行冠狀動脈旁路移植術(shù)。修補心臟同時應快速大量輸入血液以防失血過多而致心臟停跳。心臟修補后，應適當減慢輸液量，以防心衰以及肺水腫。若患者心臟呈室顫或停搏，應在堵塞心臟傷口的同時采取讓心臟復跳的措施，力爭心跳盡早恢復并迅速修補完傷口。出現(xiàn)心跳驟停的患者,應簡化開胸步驟，簡單處理心臟破裂口后迅速進行胸內(nèi)心臟按摩，提高心臟復蘇的成功率[2]。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后及時應用抗生素預防感染，一般選取2種藥物聯(lián)合應用，聯(lián)合應用指征明顯，2種藥物作用協(xié)同，劑量、途徑正確，靜脈滴注5~7 d，根據(jù)術(shù)后血常規(guī)結(jié)果回報酌情減量或停藥。同時聯(lián)合應用極化液進行營養(yǎng)心肌治療。

2.4 經(jīng)驗 心臟外傷的預后取決于心臟損傷的部位、裂口的大小、心包填塞程度及搶救是否及時。一旦明確診斷，則須果斷行開胸手術(shù)，以解除心包壓塞及縫合心臟破口，特別是出現(xiàn)心跳驟停，應以“從簡、從快”為原則，開胸簡單處理心臟破裂口并進行胸內(nèi)心臟按摩，以確切、有效地改善冠脈流量和腦血管灌注量，提高心臟復蘇成功率。

[1]陳立軍,張海成.救治心臟外傷9例[J].心臟雜志，2007,19(4):496.

[2]吳駿,孫林,李鳳杰,等.心臟創(chuàng)傷的救治對策[J].心肺血管病雜志，2007,26(3):146-148.